為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關規(guī)定，制定本辦法。

 第一條 為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 門診特殊疾病的認定和治療，應當遵循科學規(guī)范、客觀真實、合理有效的原則。
第五條 成都市人力資源和社會保障局負責門診特殊疾病管理制度、政策的制定和調整，指導、協(xié)調醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實施門診特殊疾病管理工作；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責門診特殊疾病的認定、經(jīng)辦和結算工作。

第二章 病種分類
第六條 符合本辦法認定標準規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下四類：
（一）第一類。
精神類疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥。
（二）第二類。
1．原發(fā)性高血壓
2．糖尿病
3．心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心?。?br />4．腦血管意外后遺癥
（三）第三類。
1．慢性活動性肝炎、肝硬化
2．帕金森氏病
3．硬皮病
4．地中海貧血
5．干燥綜合征
6．重癥肌無力
7．甲狀腺功能亢進或減退
8．類風濕性關節(jié)炎
9．肺結核
（四）第四類。
1．惡性腫瘤
2．器官移植術后抗排斥治療
3．血友病
4．再生障礙性貧血
5．骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤
6．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
7．腎病綜合征
8. 慢性腎臟病
第七條 成都市人力資源和社會保障局可根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行和參保人員門診醫(yī)療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調整。

第三章 認定管理
第八條 門診特殊疾病認定是指認定機構根據(jù)認定標準，確認參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病待遇的行為。
第九條 參保人員申請的門診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準及診療范圍》（見附件，以下簡稱認定標準）規(guī)定，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行門診特殊疾病認定。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以委托醫(yī)療機構進行門診特殊疾病的認定。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照“總量控制、布局合理、及時便民”的原則，通過簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的方式，在同時具備以下條件的醫(yī)療機構中委托認定機構：
（一）已納入本市基本醫(yī)療保險定點的三級醫(yī)療機構、縣級公立醫(yī)療機構；
（二）配備有能夠開展相應病種門診特殊疾病認定的專業(yè)醫(yī)療技術人員；
（三）具有與開展門診特殊疾病診斷相適應的儀器設備；
（四）具備向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實時上傳門診特殊疾病認定信息的信息系統(tǒng)；
（五）符合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要求的與門診特殊疾病認定有關的其他條件。
第十一條 錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)（以下簡稱五城區(qū)）及高新區(qū)范圍內(nèi)的認定機構，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定；其他區(qū)（市）縣的認定機構，由當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構確定，并報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。
第十二條 五城區(qū)及高新區(qū)的認定機構數(shù)量原則上總共不超過10家，其他每個區(qū)（市）縣原則上不超過2家。認定機構的具體名單由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一向社會公布。
第十三條 參保人員向認定機構申請門診特殊疾病，應填寫《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》，并提供本人身份證、社保卡，刷卡辦理門診特殊疾病認定。參保人員在住院期間不能申請門診特殊疾病認定。
第十四條 參保人員申請認定的門診特殊疾病病種最多不得超過5種，且向一家認定機構提出門診特殊疾病認定申請后，3個月之內(nèi)不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。
第十五條 認定機構應當根據(jù)檢查、診斷結論或病史資料，按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，在參保人員提交的《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》中形成認定結論，并將認定結論通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
第十六條 參保人員對認定機構出具的認定結論有異議的，應在收到認定結論之日起15個工作日內(nèi)，向本人參保關系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出復查申請，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險專家評審小組進行復查認定，復查結論為最終認定結論。
醫(yī)療保險專家評審小組由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織建立并負責管理。
第十七條 門診特殊疾病認定必須實事求是，嚴禁弄虛作假。認定機構要嚴格按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，確保認定的真實性、客觀性，并做好認定資料的檔案管理。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當與認定機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，將門診特殊疾病認定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認定機構的資質條件，約定認定機構能夠認定的具體病種和違約責任等，并對認定機構的認定行為進行監(jiān)督與考核。
認定機構應建立健全門診特殊疾病認定的具體流程和辦法等管理制度，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，作為醫(yī)療保險服務協(xié)議的附件。
第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當組織專家評審小組定期或不定期對認定機構的認定結論進行抽查，對認定結論不符合門診特殊疾病認定條件的，應當予以撤銷；認定機構有弄虛作假行為的，按照醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定予以處理，情節(jié)嚴重的，依照《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》處理。
第二十條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當取消其門診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》處理。
第二十一條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應及時到定點醫(yī)療機構進行門診特殊疾病治療，認定后超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達到6個月以上的，均應當按本辦法的規(guī)定重新申請門診特殊疾病認定。

第四章 就醫(yī)管理
第二十二條 本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）同時具備以下條件的，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請成為門診特殊疾病治療機構（以下簡稱治療機構），為參保人員提供門診特殊疾病治療服務：
（一）配備有治療相應門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務人員；
（二）有治療門診特殊疾病的相應儀器設備和藥品；
（三）具備能夠滿足門診特殊疾病治療方案申請（變更）、記賬和費用結算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實時上傳門診特殊疾病相關辦理信息；
（四）其他治療門診特殊疾病應具備的基本條件。
（五）開展部分門診特殊疾病病種治療的定點醫(yī)療機構還應符合《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病治療機構準入標準》。
第二十三條 治療機構應由定點醫(yī)療機構提出申請，并由定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險結算關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定。
第二十四條 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和區(qū)（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，應當將符合條件的定點醫(yī)療機構確定為治療機構。區(qū)（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的治療機構，應報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。
治療機構名單由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一向社會公布。
第二十五條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應在本市治療機構范圍內(nèi)選擇一所治療機構就醫(yī)，就醫(yī)時須提供本人身份證、社保卡以及《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》。
第二十六條 治療機構的經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)參保人員通過認定的門診特殊疾病病種和具體病情，每3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結束時間，并對參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱（含物價編碼）等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機構出具，治療方案處方用量時間嚴格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。