為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》

 為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、省政府辦公廳《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下實(shí)施方案。
一、基本原則和總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）在堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新原則的基礎(chǔ)上，以提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效能為目標(biāo)，進(jìn)一步完善包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步建立長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的醫(yī)療保障長(zhǎng)效機(jī)制，減輕參保群眾大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、籌資機(jī)制和統(tǒng)籌層次
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)基金運(yùn)行情況，按照上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%左右確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。人力資源和社會(huì)保障行政部門可結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、高額費(fèi)用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平變動(dòng)等因素對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余時(shí)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無結(jié)余時(shí)，通過提高城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容和政策銜接
（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
（二）保障范圍。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊疾病），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后在一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)累計(jì)超過本方案規(guī)定起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入本實(shí)施方案規(guī)定報(bào)銷。
（三）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用中，符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、以及國(guó)家、省和成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍內(nèi)的的醫(yī)療費(fèi)用（不含參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)全自費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用）。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保險(xiǎn)有效期內(nèi)，單次住院或多次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過上年度農(nóng)村居民年人均純收入的，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同約定的報(bào)銷比例對(duì)超出部分給予報(bào)銷。
起付標(biāo)準(zhǔn)由人力資源和社會(huì)保障行政部門隨農(nóng)村居民年人均純收入的變化實(shí)時(shí)調(diào)整。
（五）保障水平。大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按保險(xiǎn)有效期內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用高低分段累進(jìn)支付，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。一個(gè)保險(xiǎn)有效期內(nèi)，住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣除大病起付標(biāo)準(zhǔn)后，總體支付比例不得低于50%，具體分段支付比例由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過投標(biāo)確定。報(bào)銷比例應(yīng)隨籌資和管理能力的提升逐步提高。
（六）支付銜接。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)合并支付金額超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線規(guī)定的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不再支付。超出封頂線部分屬于大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由大病保險(xiǎn)按照規(guī)定報(bào)銷。
（七）政策銜接。大病保險(xiǎn)實(shí)行后，參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的人員住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷按照先城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)，再大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的順序進(jìn)行報(bào)銷。
參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷和民政救助的費(fèi)用總額不得超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
四、承辦主體和合同管理
（一）承辦主體。我市大病保險(xiǎn)由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備符合四川省相關(guān)規(guī)定要求的條件，通過招投標(biāo)確定。具體招標(biāo)內(nèi)容包括分段支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費(fèi)）、醫(yī)療費(fèi)用控制措施、提供結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。
（二）合同管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，變更和終止合同的條件、違約責(zé)任等。大病保險(xiǎn)合作期限不超過5年，到期須重新招標(biāo)確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同可一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整應(yīng)經(jīng)相關(guān)行政部門審查同意。合同簽約雙方不得上調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)招標(biāo)確定的支付比例；籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整必須遵循以下原則：大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于80%時(shí)，下一年度應(yīng)下調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)際凈賠付率在80%―90%間，下一年度原則上不調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實(shí)際凈賠付率超過90%時(shí)，保險(xiǎn)合同簽訂雙方可協(xié)商并報(bào)行政部門批準(zhǔn)后上調(diào)下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不得超過上年籌資標(biāo)準(zhǔn)的20%，合作期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過40%，確需超過40%的，需重新公開招標(biāo)確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，重新簽訂保險(xiǎn)合同。
五、運(yùn)行管理和服務(wù)管理
（一）運(yùn)行管理
大病保險(xiǎn)的凈賠付率為95%―100%之間，具體比例通過招標(biāo)確定。合同期實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率在10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金，按50%的比例返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率在10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金，全部返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際凈賠付率在100%―110%之間的虧損額由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再分擔(dān)。
大病保險(xiǎn)保費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同約定劃轉(zhuǎn)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可委托會(huì)計(jì)（審計(jì)）事務(wù)所出具上年度大病保險(xiǎn)盈虧分擔(dān)結(jié)算報(bào)告，并按接受財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督。
（二）服務(wù)管理
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間要加強(qiáng)協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，為參保人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。及時(shí)為異地就醫(yī)的參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)掌握大病患者診療情況，開展巡查和費(fèi)用審核工作，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)巡查等方式扣減的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按15%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金由市級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。”
六、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。充分認(rèn)識(shí)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、民政、衛(wèi)生等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。各部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。
（二）加強(qiáng)合作，做好監(jiān)管工作。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)處理商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為；財(cái)政部門要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。
（三）注重宣傳，做好輿論引導(dǎo)。各區(qū)（市）縣及相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),為實(shí)施大病保險(xiǎn)營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
七、施行時(shí)間
本實(shí)施方案自2017年1月1日起施行，有效期5年。