張家界市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號)精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

　　為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號)精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

　　一、基本原則

　　(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二)堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

　　(三)堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　(四)堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

　　二、主要目標(biāo)

　　2015年12月31日前，全市實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作。到2017年，建立比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　三、籌資機制

　　(一)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。

　　(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%。今后，根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素予以適時調(diào)整。

　　(三)專戶管理。市財政局分別設(shè)立城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合大病保險資金專戶，統(tǒng)一歸集各區(qū)縣上解的大病保險資金。市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別設(shè)立大病保險支出戶，向大病保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付大病保險資金。

　　(四)籌資時限。由市醫(yī)改辦牽頭，會同市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局根據(jù)全市本年度參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的實際人數(shù)和大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，于當(dāng)年3月10日前核定下達各區(qū)縣當(dāng)年應(yīng)上解的大病保險資金額度。各區(qū)縣于當(dāng)年4月10日前將大病保險資金足額繳入市財政大病保險資金專戶。當(dāng)年4月20日前，經(jīng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)大病保險資金申請，市財政局將大病保險資金撥付給大病保險支出戶。當(dāng)年4月底前，大病保險支出戶向大病保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付大病保險資金。

　　四、保障內(nèi)容

　　(一)保障對象。當(dāng)年永定區(qū)、慈利縣、桑植縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保參合人和武陵源區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試點參保人(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人)。

　　(二)保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人患大病當(dāng)年發(fā)生高額醫(yī)療費用的，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償。

　　高額醫(yī)療費用以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過市統(tǒng)計局公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。

　　合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2011年版)、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費用。

　　未經(jīng)基本醫(yī)保補償?shù)尼t(yī)療費用和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍》所規(guī)定的項目費用不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用。

　　大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍實行省級統(tǒng)籌管理，省人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門根據(jù)國家有關(guān)政策和全省大病保險基金運行情況調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費用范圍后，我市相應(yīng)進行調(diào)整。

　　五、補償標(biāo)準(zhǔn)

　　全市實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險補償起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，由區(qū)縣民政部門認(rèn)定的低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用分四段累計補償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例，具體降低的比例額度待全省分級診療規(guī)定出臺后，由省級統(tǒng)一確定實施。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，我市將按照省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門提高支付比例和補償封頂線的標(biāo)準(zhǔn)進行相應(yīng)調(diào)整，切實有效減輕大病患者個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　六、制度銜接

　　強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保，推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障及二次補償向大病保險平穩(wěn)過渡。

　　建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。

　　七、承辦服務(wù)

　　(一)招標(biāo)承辦。由市醫(yī)改辦牽頭組織市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委等部門從省級招標(biāo)確定的5家入圍承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)中，通過政府招標(biāo)選定2家承辦我市大病保險業(yè)務(wù)。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。

　　(二)合同管理。按照全省統(tǒng)一的合同范本，市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委分別與選定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　(三)動態(tài)調(diào)整。大病保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%—5%，具體承辦費率由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委分別與商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)商確定，并在承辦大病保險合同中載明。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)保基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險費用超支的，由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局分別報省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳商保險承辦機構(gòu)解決。

　　(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制;要發(fā)揮全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算;要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率。大病保險服務(wù)固定窗口原則上設(shè)立在區(qū)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，不得拒單。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　　八、監(jiān)督管理

　　(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，考核評價結(jié)果與商業(yè)保險機構(gòu)的承辦費率掛鉤，督促商業(yè)保險機構(gòu)嚴(yán)格履行合同，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險行業(yè)協(xié)會要加強商業(yè)保險機構(gòu)償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。發(fā)改部門要強化對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理。民政部門要做好民政救助與大病保險的銜接工作。審計部門要按規(guī)定每年對大病保險資金進行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革，定期開展診療及收費行為合理性評價，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，減少大病保險資金無效支出。

　　(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督;每月定期向相關(guān)部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門和機構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。