岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法(試行)為健全完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，切實減輕參保居民醫(yī)療費用負擔(dān)，逐步提高參保居民醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法(試行)。

　　第一條 為健全完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，切實減輕參保居民醫(yī)療費用負擔(dān)，逐步提高參保居民醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法(試行)。

　　第二條 基本原則

　　(一)堅持廣覆蓋、保基本，可持續(xù);

　　(二)堅持以收定支，基金收支平衡、略有結(jié)余;

　　(三)實行社會共濟，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力。

　　(四)堅持以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為依托，方便參保居民就近就醫(yī)，降低醫(yī)療費用。

　　第三條 適用范圍

　　全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納保險費的居民門診費用。未成年人意外傷害門診和在校學(xué)生健康檢查費用。

　　第四條 資金來源和管理

　　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌統(tǒng)一的財務(wù)核算管理制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金按30元/人的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取使用，參保居民個人不另行繳費。

　　第五條 支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

　　參保居民在本人(或監(jiān)護人)就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”的普通門診醫(yī)療費用。居民門診起付額為每次10元，一個參保年度內(nèi)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌費用最高支付限額暫定400元，最高支付限額內(nèi)的門診醫(yī)療費用支付比率50%。超出最高支付限額的門診費用由參保居民個人負擔(dān)。

　　社會保障行政部門可根據(jù)居民醫(yī)療保險基金運行情況適時調(diào)整。

　　參保居民一個參保年度內(nèi)門診統(tǒng)籌資金支付限額只限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度。

　　第六條 就醫(yī)與結(jié)算管理

　　(一)參保門診醫(yī)療按就近原則選擇一家醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(含高校醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)并實行協(xié)議管理。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(高校醫(yī)療機構(gòu))需與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)，達到門診統(tǒng)籌實時結(jié)算管理。

　　(二)推行小病進社區(qū)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診的管理機制。參保居民在每年9月1日至 12月 31日 期間正常繳費后，按醫(yī)保繳費地就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為本人下一年度的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)(未成年參保人員由監(jiān)護人選擇)，選定后須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽字確認，并維持一個參保年度內(nèi)不變。下年度續(xù)保后可另選新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為本人門診就醫(yī)，不需變更的，自動延續(xù)原門診衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)中為參保居民設(shè)置門診統(tǒng)籌機構(gòu)，方便居民參保。

　　本市高校大學(xué)生委托學(xué)校管理，由學(xué)校和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)為本校學(xué)生門診服務(wù)。其它學(xué)校可參照執(zhí)行。

　　(三)本社區(qū)內(nèi)參保居民，按本辦法規(guī)定要求在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)的，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不得拒絕。

　　(四)參保居民憑醫(yī)保卡或醫(yī)保手冊就醫(yī)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)核實參保人員身份后，將就醫(yī)信息實時錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，并按系統(tǒng)結(jié)算單收取參保人自付部分費用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。對參保人由于未正常繳費、不屬于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管轄或已與其它衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約等情況造成不能正常享受門診統(tǒng)籌待遇的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要做好解釋工作。

　　大學(xué)生憑醫(yī)保手冊或醫(yī)保卡統(tǒng)一到學(xué)校確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。大學(xué)生在市外發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由各學(xué)校確定的門診醫(yī)療機構(gòu)配合學(xué)校制定統(tǒng)籌管理辦法并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　(五)各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供門診服務(wù)時，要合理施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，不得轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費增加參保人員負擔(dān)，也不得違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金，參保人員的門診處方留存?zhèn)洳椤ａt(yī)療保險管理機構(gòu)不定期抽查核實參保人員的門診醫(yī)療費用情況。

　　(六)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)的簽約人數(shù)，每年度分兩批按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付，年終考核結(jié)算。決算時超出簽約標(biāo)準(zhǔn)總額的，超出部分不補;低于簽約標(biāo)準(zhǔn)總額的，結(jié)余部分的 80% 還給門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，結(jié)余部分的20%收歸城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第七條 下列情況不享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇。

　　(一)未按規(guī)定正常繳費的;

　　(二)在住院期間的;

　　(三)參保人已享受特殊病種門診待遇的;

　　(四)未在簽約定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的;

　　(五)其它不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。

　　第八條 待遇結(jié)算

　　參保居民的個人待遇結(jié)算年度為每年的 1月 1日 至當(dāng)年的 12月 31日 。在校學(xué)生為當(dāng)年9月1日至次年的 8月 31日 。

　　第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織實施及管理。

　　第十條 法律責(zé)任

　　人力資源和社會保障部門、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員、參保人或其他人員違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，依據(jù)《社會保險法》追究法律責(zé)任。

　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策，由市人力資源和社會保障部門根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)價格水平等因素適時調(diào)整。

　　第十二條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責(zé)解釋。

　　第十三條 本辦法自 2011年 9月 1日起 實施。