為確保溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理工作順利開展，根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法(試行)》(溫人社發(fā)〔2013〕237號(hào))，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　為確保溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理工作順利開展，根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法(試行)》(溫人社發(fā)〔2013〕237號(hào))，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　一、醫(yī)療費(fèi)用年度預(yù)算

　　對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理。新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在首個(gè)費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、各藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不采用總額預(yù)算管理。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額在每年5月底前確定，門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算。

　　當(dāng)年預(yù)算總額 = 一般費(fèi)用預(yù)算總額+特殊費(fèi)用預(yù)算總額

　　一般費(fèi)用預(yù)算總額 = 上一結(jié)算年度一般費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)

　　特殊費(fèi)用預(yù)算總額 = 上一結(jié)算年度特殊費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理首年的上一結(jié)算年度一般費(fèi)用決算額、上一結(jié)算年度特殊費(fèi)用決算額，采用其上一結(jié)算年度費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額。

　　門診和住院調(diào)節(jié)系數(shù)由預(yù)定的人次人頭比增長(zhǎng)率、次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率按以下公式計(jì)算得出：

　　門診調(diào)節(jié)系數(shù) =(1 + 預(yù)定門診人次人頭比增長(zhǎng)率)×(1 + 預(yù)定次均門診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率)

　　住院調(diào)節(jié)系數(shù) =(1 + 預(yù)定住院人次人頭比增長(zhǎng)率)×(1 + 預(yù)定次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率)

　　調(diào)節(jié)系數(shù)由市人力資源和社會(huì)保障局牽頭，市發(fā)改委、財(cái)政局、衛(wèi)生局和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等部門和單位參加的溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議確定，聯(lián)席會(huì)議通常在5月底前召開，按等級(jí)、規(guī)模和專科特色等將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為不同的級(jí)別和類型，并根據(jù)以下三個(gè)因素分別確定：

　　(一)近三年市區(qū)醫(yī)保基金收支變動(dòng)情況;

　　(二)近三年市區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院人次人頭比增長(zhǎng)率、次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率情況;

　　(三)由市發(fā)改委提供的近三年本市國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)和消費(fèi)物價(jià)指數(shù)(CPI)變化情況。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的預(yù)算總額建議方案，在征詢相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見后予以下達(dá)。

　　二、費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和核對(duì)

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力社保信息管理機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一指標(biāo)口徑，逐月對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生門診和住院的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、人頭數(shù)和人次數(shù)等指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)與核對(duì)，生成《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用月核對(duì)表》(附件2、3)等統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并共享數(shù)據(jù)，經(jīng)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)后備案。

　　由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上月發(fā)生(以各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)支付確認(rèn)時(shí)間為準(zhǔn))的零星報(bào)銷門診和住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、人頭數(shù)和人次數(shù)等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)供各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢確認(rèn)。

　　存在門診或住院醫(yī)療費(fèi)用退款時(shí)，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、人次數(shù)按負(fù)值計(jì)入退款發(fā)生當(dāng)天的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，累計(jì)人頭數(shù)以統(tǒng)計(jì)期間是否存在大于零的結(jié)算金額為準(zhǔn)(參保人本年度累計(jì)結(jié)算金額為零的不計(jì)入本年度累計(jì)人頭數(shù)，小于零的按負(fù)值計(jì)入)。

　　統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)后不符的,及時(shí)查找原因并予以糾正，做到一月一清。

　　三、醫(yī)療費(fèi)用撥付

　　各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用每月?lián)芨杜c年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在核定的預(yù)算總額內(nèi)，經(jīng)審核后采用按項(xiàng)目付費(fèi)為主，按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等為輔的復(fù)合方式結(jié)算撥付。

　　各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用全面審核或抽樣審核的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的上月醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在扣除違規(guī)費(fèi)用后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月25日前撥付。

　　四、醫(yī)療費(fèi)用年終決算指標(biāo)確定

　　每年4月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)上年發(fā)生的一般費(fèi)用進(jìn)行決算。

　　調(diào)整后一般費(fèi)用預(yù)算總額 = 一般費(fèi)用預(yù)算總額×調(diào)整系數(shù)。

　　調(diào)整系數(shù) =(1 + 人頭系數(shù))×(1 + 人次人頭比系數(shù))×(1 +次均醫(yī)療費(fèi)用系數(shù))

　　詳細(xì)說明如下：

　　(一)人頭系數(shù)：即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年人頭數(shù)增長(zhǎng)率

　　人頭系數(shù) = 當(dāng)年人頭數(shù)÷上年人頭數(shù) – 1

　　(二)人次人頭比系數(shù)、次均醫(yī)療費(fèi)用系數(shù)：即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年人次人頭比、次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，低于或高于年初預(yù)定值，按其與年初預(yù)定值差值的一定比例(調(diào)整比例)計(jì)算。該調(diào)整比例由溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)算總額和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定結(jié)果等情況綜合考慮確定。

　　門診績(jī)效情況主要考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診人頭、就診人次、次均費(fèi)用等因素;住院績(jī)效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數(shù)、床日費(fèi)用等因素。

　　調(diào)整后一般費(fèi)用預(yù)算總額即為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)。

　　五、醫(yī)療費(fèi)用年度決算

　　將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的一般費(fèi)用與決算指標(biāo)進(jìn)行比較，并根據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例對(duì)其獎(jiǎng)勵(lì)或扣減比例進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整：

　　當(dāng)年的門診或住院個(gè)人自付比例較上年每增長(zhǎng)(或減少)一個(gè)百分點(diǎn)(舍去小數(shù))，其獎(jiǎng)勵(lì)或扣減比例以文件規(guī)定為基準(zhǔn)下調(diào)(或上調(diào))10%，下一年該比例按基準(zhǔn)重新計(jì)算。

　　年度決算總額包括一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額，并應(yīng)扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費(fèi)用部分。除另有規(guī)定外，特殊費(fèi)用均按照項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行決算。

　　年度決算總額按以下公式計(jì)算：

　　年度決算總額 = 一般費(fèi)用決算額(扣除審核稽查剔除費(fèi)用)+ 特殊費(fèi)用決算額(扣除審核稽查剔除費(fèi)用)。

　　六、醫(yī)療費(fèi)用年度清算

　　每年4月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)上年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。清算金額按以下公式計(jì)算：

　　清算金額 = (年度決算總額-當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的一般費(fèi)用金額)×基金支付權(quán)重比例

　　基金支付權(quán)重比例指上年醫(yī)保基金支付金額占符合醫(yī)保費(fèi)用總金額的百分比。門診和住院清算金額分別計(jì)算，正數(shù)表示獎(jiǎng)勵(lì)，負(fù)數(shù)表示扣減，合計(jì)為年終清算金額。

　　各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把上年最后一次醫(yī)療費(fèi)用撥付金額與年終清算金額合計(jì)后一并撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成年度清算。

　　本實(shí)施細(xì)則由溫州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。