溫州市醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核 管理暫行辦法為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險費用結(jié)算，提高醫(yī)療保險基金使用效率，防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險，確保基本醫(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行

　　第一條為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險費用結(jié)算，提高醫(yī)療保險基金使用效率，防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險，確保基本醫(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》(溫州市人民政府令第90號)、《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》(溫政發(fā)〔2010〕75號)等精神，結(jié)合本市實際，特制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與溫州市定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)療機構(gòu))及定點零售藥店(以下簡稱藥店)之間的醫(yī)療保險費用結(jié)算。

　　第三條按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)及藥店建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好醫(yī)療保險費用審核工作。

　　第四條本辦法所稱的醫(yī)療費為參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員(以下統(tǒng)稱參保人員)在醫(yī)療機構(gòu)、藥店發(fā)生的以下費用：

　　(一)普通門診醫(yī)療費用;

　　(二)特殊病種、慢性病種門診醫(yī)療費用;

　　(三)住院醫(yī)療費用;

　　(四)購藥醫(yī)療費用;

　　(五)其他醫(yī)療費用。

　　第五條醫(yī)療費用審核方法分為以下兩種：

　　(一)全面審核

　　指對所有發(fā)生的醫(yī)療費逐筆審核的方法。上年月平均住院出院人數(shù)10人以下的醫(yī)療機構(gòu);上年月平均發(fā)生的醫(yī)療費50萬以下的藥店;新增的醫(yī)療機構(gòu)、藥店前三個月所發(fā)生的費用采用該方法審核。

　　(二)抽樣審核

　　指按一定的抽樣比例抽取樣本進行審核，違規(guī)費用按總列支數(shù)與樣本列支數(shù)的倍數(shù)放大剔除。除全面審核以外的醫(yī)療費用審核均采用本方法。

　　第六條根據(jù)《勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》(勞社部函〔2000〕3號)文件精神，醫(yī)療費用抽樣審核的抽樣比例確定如下：

　　(一)上年月平均發(fā)生的醫(yī)療費在1000萬(含)以上的醫(yī)保定點單位抽樣比例為10%;

　　(二)上年月平均發(fā)生的醫(yī)療費在500萬(含)至1000萬的醫(yī)保定點單位抽樣比例為20%;

　　(三)上年月平均發(fā)生的醫(yī)療費在500萬(含)至200萬的醫(yī)保定點單位抽樣比例為30%;

　　(四)上年月平均發(fā)生的醫(yī)療費在200萬以下的醫(yī)保定點單位抽樣比例為50%。

　　第七條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在新年度初根據(jù)所轄各醫(yī)療機構(gòu)及藥店上年月平均發(fā)生的醫(yī)療費確定抽樣比例并予以公布，年中不再變動。

　　審核人員在每月3日(上月對帳全部通過)前按抽樣比例，由計算機自動執(zhí)行抽樣。

　　第八條 醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算的醫(yī)療費，經(jīng)審核后采用按項目付費為主，以按病種付費、按人頭付費、按人次付費等為輔的復(fù)合方式結(jié)算。按病種付費、按人頭付費、按人次付費等不列入抽樣審核。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用抽樣審核或全面審核的方式對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的上月醫(yī)療費進行審核。每月結(jié)算的醫(yī)療費在扣除剔除金額后，由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月?lián)芨丁?/p>

　　第九條 藥店發(fā)生的醫(yī)療費按月結(jié)算。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用抽樣審核或全面審核的方式對藥店發(fā)生的上月醫(yī)療費進行審核。每月結(jié)算的醫(yī)療費在扣除剔除金額后，由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月?lián)芨丁?/p>

　　第十條 醫(yī)療費剔除金額確定如下：

　　(一)各險種抽樣審核應(yīng)剔除的醫(yī)療費按以下公式計算：

　　剔除醫(yī)療費 = 抽樣醫(yī)療費剔除額×全樣醫(yī)療費 / 抽樣醫(yī)療費。

　　剔除醫(yī)療費總額為各險種剔除醫(yī)療費之和。

　　用抽樣審核方法剔除的某險種醫(yī)療費不超過該險種的結(jié)算金額。

　　(二)全面審核應(yīng)剔除的醫(yī)療費按以下公式計算：

　　剔除醫(yī)療費總額 = 全面審核醫(yī)療費剔除額。

　　第十一條已做過抽樣審核的醫(yī)療費做退款交易時，在抽樣樣本范圍內(nèi)的，應(yīng)返回該部分已剔除的醫(yī)療費。

　　第十二條職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保險剔除的醫(yī)療費無法區(qū)分，全部納入職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金。

　　第十三條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在稽核過程中查實違規(guī)醫(yī)療費，在扣除違規(guī)醫(yī)療費時返回該部分按同比例扣除的剔除醫(yī)療費。

　　第十四條醫(yī)療機構(gòu)和藥店在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和醫(yī)用材料時，應(yīng)由參保人員本人、監(jiān)護人或直系親屬簽名同意。

　　第十五條建立由市各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和所轄醫(yī)療機構(gòu)、藥店雙方共同組成的審核管理小組，嚴把審核關(guān)，嚴禁審核中的營私舞弊。定時召開結(jié)算審核的聯(lián)席會議，研究協(xié)調(diào)結(jié)算審核過程中的重大問題，解決雙方有異議的審核，通報費用審核的剔除情況等。

　　第二章 附則

　　第十六條 計算機隨機抽樣方法確定如下：

　　(一)住院醫(yī)療費用抽樣方法

　　將納入抽樣對象的所有參保人員的住院醫(yī)療費按醫(yī)療機構(gòu)按月按記錄數(shù)，通過隨機函數(shù)一次性產(chǎn)生抽樣比例的記錄條數(shù)，計算機算出抽取的記錄所對應(yīng)的住院醫(yī)療費與全樣總醫(yī)療費的占比，如小于抽樣比例，則繼續(xù)通過隨機函數(shù)逐條抽取記錄并重新計算占比，直至不小于抽樣比例則確定樣本，不得再變更。

　　(二)門診醫(yī)療費用抽樣方法

　　將納入抽樣對象的所有參保人員的門診醫(yī)療費按醫(yī)療機構(gòu)按月按人頭，通過隨機函數(shù)一次性產(chǎn)生抽樣比例的人數(shù)，計算機算出抽取的人頭所對應(yīng)門診醫(yī)療費與全樣總醫(yī)療費的占比，如小于抽樣比例，則繼續(xù)通過隨機函數(shù)逐條抽取人頭并重新計算占比，直至不小于抽樣比例則確定樣本，不得再變更。

　　(三)藥店醫(yī)療費用抽樣方法

　　將納入抽樣對象的所有參保人員的購藥醫(yī)療費按藥店按月按人頭，通過隨機函數(shù)一次性產(chǎn)生抽樣比例的人數(shù)，計算機算出抽取的人頭所對應(yīng)的購藥醫(yī)療費與全樣總醫(yī)療費的占比，如小于抽樣比例，則繼續(xù)通過隨機函數(shù)逐條抽取人頭并重新計算占比，直至不小于抽樣比例則確定樣本，不得再變更。

　　第十七條本辦法未涉及到的醫(yī)療費用審核規(guī)定，而其他醫(yī)保配套政策中有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第十八條各縣(市)可參照本辦法制定實施辦法。

　　第十九條本辦法自2012年4月1日起實施，由溫州市醫(yī)療保險管理中心負責(zé)解釋。