關(guān)于明確我市⒛16—2018年度城鄉(xiāng)居民 大病保險待遇有關(guān)事項的通知　市社會保險基金管理局,各縣(市 、區(qū))人力資源和社會保障局、社會保險基金管理局,肇慶高新區(qū)勞動保障局、社會保險基金管理局

　　市社會保險基金管理局,各縣(市 、區(qū))人力資源和社會保障局、社會保險基金管理局,肇慶高新區(qū)勞動保障局、社會保險基金管理局:按 《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)肇慶市⒛16~2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》(肇府辦函E⒛16)52號 )等規(guī)定和文件精神,通過公開招投標(biāo)方式,確 定承辦我市201⒍2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險 (以 下簡稱大病保險)的 商業(yè)保險機構(gòu) (保險人)為 :中 國人壽保險股份有限公司廣東省分公司。為明確參保人享受待遇情況,現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下:

　　一、參保繳費時間

　　(一 )參保繳費。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 (以 下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 )參保人全部參加大病保險,保險費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付給保險人,全體參保人無須另行繳費。

　　(二 )參保時間。大病保險參保時間 (合同期)∶ 2016年 1月1日 至⒛18年 12月 31日 ,一個自然年度為一個大病保險年度。

　　二、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)大病保險待遇,是對參保人年度累計負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線以上部分給予一定比例報銷。報銷按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例,醫(yī)療費用越高報銷比例越高。

　　(一 )報銷范圍。參保人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用是指年度內(nèi)特定病種門診定額限額范圍內(nèi)的自付部分,及住院醫(yī)療費用的起付線、基本醫(yī)保最高支付限額內(nèi)的自付部分、超過基本醫(yī)保最高支付限額以外的醫(yī)療費用,但不包括普通門診個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用:同 時,合規(guī)醫(yī)療費用需符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的規(guī)定。

　　(二 )起付線。起付線以參保人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過我市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入為參考標(biāo)準(zhǔn),我市大病保險起付線設(shè)定 l。 5萬元。

　　(三 )報銷比例。市內(nèi)就醫(yī)及市外各案醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) (即異地居住各案就醫(yī)和異地急診各寨就醫(yī))的報銷比例:1.5~5萬元 (含 5萬 )的 醫(yī)療費用給予50%;5~10萬元 (含 10萬 )的醫(yī)療費用給予 55%;10萬元以上的醫(yī)療費用給予70%;其他市外就醫(yī)報銷比例比市內(nèi)就醫(yī)下降10個百分點。

　　(四 )最高支付限額。大病保險年度累計最高支付額度為32萬元。同時,參保人在基本醫(yī)保及大病保險報銷后,仍存在未報銷的醫(yī)療費用,符合醫(yī)療救助條件的,可告知參保人向民政部門申請醫(yī)療救助。

　　三、就醫(yī)結(jié)算方式大病保險實行 “一站式”直接 (聯(lián) 網(wǎng))結(jié)算,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇,減輕墊付壓力。大病保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍等于或大于基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍,對參保人在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),其大病保險待遇,由保險人按大病保險合同承諾時間及時賠付。

　　四、政策宣傳工作請各單位積極組織開展大病保險政策宣傳工作,如通過制作宣傳小冊子、海報、短信推送、政策培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)媒體公告等形式,保障定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人能及時了解大病保險政策。

　　五、其他事項大病保險合同執(zhí)行過程中,遇到國家和省基本醫(yī)療保險或大病保險政策重大調(diào)整,合同需重大變更或終止的,報市人民政府審批決定后,按大病保險合同預(yù)先約定規(guī)則處理。