天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理辦法為加強(qiáng)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病(以下簡(jiǎn)稱門診慢特病)管理，保障門診慢特病參保患者基本醫(yī)療需求，根據(jù)《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》

　　一章 總 則

　　第一條 為加強(qiáng)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病(以下簡(jiǎn)稱門診慢特病)管理，保障門診慢特病參保患者基本醫(yī)療需求，根據(jù)《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(天市醫(yī)改辦發(fā)﹝2017﹞6號(hào))和《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種及管理規(guī)定》(天市醫(yī)改辦發(fā)﹝2017﹞9號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所指門診慢特病，是參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的參保人員，患需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病，按本辦法納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的病種。

　　第三條 門診慢特病實(shí)行參保地屬地管理。縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員門診慢特病的申報(bào)、受理、認(rèn)定、監(jiān)督管理和基金支付工作。

　　第二章 門診慢特病病種

　　第四條 全市納入門診慢性特殊疾病報(bào)銷范圍的疾病共分四大類50種。

　　Ⅰ類(9種)：尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段)，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，腦癱，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療，耐藥性肺結(jié)核;

　　Ⅱ類(14種)：苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童)，精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化(失代償期)，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，心腦血管介入(搭橋)治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死，分裂情感性障礙，雙向情感障礙;

　　Ⅲ類(20種)：高血壓病(Ⅱ級(jí)及以上)，腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療)，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥，艾滋病(機(jī)會(huì)性感染)，偏執(zhí)型精神病，癲癇及癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙;

　　Ⅳ類(7種)：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結(jié)核。

　　第三章 申報(bào)認(rèn)定及期限

　　第五條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，且符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可按規(guī)定申報(bào)門診慢特病(病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)另行制定);患有多種慢特病的，最多限報(bào)2個(gè)病種。

　　第六條 符合病種申報(bào)條件的參保人員，向戶籍所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)。申報(bào)時(shí)需填寫《天水市城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病申報(bào)認(rèn)定表》(附表1)，并提交因申報(bào)病種在二級(jí)及以上醫(yī)院診斷的證明、化驗(yàn)單與檢查報(bào)告單等。經(jīng)初審資料齊全的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填寫《天水市城鄉(xiāng)居民申報(bào)門診慢性特殊疾病人員匯總表》(附表2)，連同申報(bào)資料一并報(bào)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

　　第七條 縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)療保險(xiǎn)、臨床相關(guān)專業(yè)專家組成的門診慢特病認(rèn)定專家組，定期(每年不少于2次)對(duì)申報(bào)門診慢特病病種進(jìn)行審核認(rèn)定，并制定治療方案。自認(rèn)定后的次月起納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病補(bǔ)助范圍，享受門診慢特病待遇。對(duì)診斷指征明確或治療需求緊急的病種，可簡(jiǎn)化程序及時(shí)認(rèn)定。在制定治療方案和用藥計(jì)劃時(shí)應(yīng)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型藥品等原則確定。專家組由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床學(xué)科副高級(jí)及以上專家組成(特殊情況可以放寬到主治醫(yī)師)。各縣(區(qū))專家組成員名單報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)稽核中心備案。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病所有病種認(rèn)定有效期限為兩年。超過認(rèn)定有效期或有效期內(nèi)需要更換治療方案的，需按照本辦法第六條規(guī)定的程序重新申報(bào)認(rèn)定;患者因病種發(fā)生變化的，須重新申報(bào)認(rèn)定。