渭南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理試行辦法根據(jù)《渭南市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，制定本辦法。

　　第一條 根據(jù)《渭南市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要保障居民住院和門診緊急搶救、門診大病醫(yī)療。

　　第三條 住院管理

　　(一)就醫(yī)醫(yī)院：城鎮(zhèn)居民住院實(shí)行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院首診制和轉(zhuǎn)院登記審批制度。

　　參保居民需就診時(shí)，可在市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心或一級(jí)醫(yī)院就診，因病情確需住院并符合住院指征的，由接診醫(yī)生開具入院證，患者憑入院證、個(gè)人醫(yī)保IC卡等資料，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)。需在二級(jí)以上醫(yī)院住院的，應(yīng)持有首診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。

　　急診搶救病人可在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療。患者家屬應(yīng)在入院后三個(gè)工作日內(nèi)(節(jié)假日順延)向參保所在地勞動(dòng)保障工作站(所)報(bào)告，勞動(dòng)保障工作站(所)上報(bào)縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

　　(二)異地就醫(yī)：參保居民因探親、學(xué)習(xí)等原因長(zhǎng)期在外地居住的(不含出境、出國(guó)人員)，可在當(dāng)?shù)剡x擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)院，報(bào)縣級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。因病情須住院時(shí)，應(yīng)在住院三日內(nèi)告知參保所在地勞動(dòng)保障工作站(所)登記。

　　(三)轉(zhuǎn)院就醫(yī)：實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診管理。

　　堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院原則。因病情需要確須轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院治療的，由主治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)院醫(yī)保辦登記后方可轉(zhuǎn)院。須轉(zhuǎn)向市外醫(yī)院治療的，經(jīng)縣級(jí)綜合醫(yī)院會(huì)診，主管院長(zhǎng)簽字后，報(bào)縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病情緩解或康復(fù)、維持治療的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心或一級(jí)醫(yī)院診治。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在30%以內(nèi);二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在10%以內(nèi);三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在3%以內(nèi)。

　　(四)住院費(fèi)用結(jié)算

　　城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分依醫(yī)院級(jí)別按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

　　1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心150元;一級(jí)醫(yī)院300元;二級(jí)醫(yī)院400元;三級(jí)醫(yī)院550元。市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心200元;一級(jí)醫(yī)院350元;二級(jí)醫(yī)院500元;三級(jí)醫(yī)院650元。

　　2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按以下規(guī)定和比例支付:

　　(1)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人承擔(dān)30%;

　　一級(jí)醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付60%,個(gè)人承擔(dān)40%;

　　二級(jí)醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付50%,個(gè)人承擔(dān)50%;

　　三級(jí)醫(yī)院,統(tǒng)籌基金支付40%,個(gè)人承擔(dān)60%;

　　(2)少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提高5%執(zhí)行。

　　3、城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度內(nèi)最高支付限額(含住院和門診大病基金支付總額)：一個(gè)年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為30000元;學(xué)生兒童住院最高支付限額為60000元。

　　4、結(jié)算程序：

　　市內(nèi)就醫(yī)：參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，在辦理出院結(jié)算手續(xù)時(shí),屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,從個(gè)人所交押金中多退少補(bǔ);屬統(tǒng)籌基金支付的部分,由縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，扣除應(yīng)支付費(fèi)用的5%留作城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議保證金，待年底考核后按有關(guān)規(guī)定撥付。

　　市外就醫(yī)：參保患者經(jīng)批準(zhǔn)在本市外定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由患者全額墊付，出院后將相關(guān)資料(轉(zhuǎn)院證明、急診證明、病歷復(fù)印件、出院證明、費(fèi)用明細(xì)清單、處方、發(fā)票、醫(yī)保卡(證)等)報(bào)勞動(dòng)保障站(所)，勞動(dòng)保障站(所)收集造冊(cè)后報(bào)縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，并負(fù)責(zé)報(bào)銷費(fèi)用的發(fā)放工作。

　　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不得借支和預(yù)付個(gè)人住院費(fèi)用。

　　5、參保居民轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院住院治療，只需補(bǔ)繳轉(zhuǎn)入醫(yī)院與轉(zhuǎn)出醫(yī)院起付金標(biāo)準(zhǔn)差額;病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，不再繳納起付金費(fèi)用。

　　6、渭南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在國(guó)家關(guān)于學(xué)生兒童用藥目錄和診療項(xiàng)目未出臺(tái)前，根據(jù)病情需要可合理用藥(進(jìn)口藥除外)。

　　特檢特治和特殊材料管理參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　7、對(duì)持續(xù)參保居民實(shí)行住院起付金優(yōu)惠政策。連續(xù)繳費(fèi)滿5年的居民，住院起付金統(tǒng)一降低100元;連續(xù)繳費(fèi)滿10年的居民，住院起付金統(tǒng)一降低150元。

　　8、未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記審批手續(xù)擅自在轄區(qū)外住院治療的，以及未經(jīng)批準(zhǔn)在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　9、各縣(市、區(qū))參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用，每季度初由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處向所在縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提前預(yù)付，每季度末審核結(jié)算。縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在次月5日前將上月參保居民發(fā)生的住院費(fèi)用和門診大病費(fèi)用支付審核表等資料上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處進(jìn)行抽查復(fù)核，提出復(fù)核意見，并在季末按復(fù)核費(fèi)用結(jié)算。對(duì)在審核過程中把關(guān)不嚴(yán)、造成基金損失的，要對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員予以通報(bào)批評(píng)并責(zé)成其整改，追回相關(guān)費(fèi)用。

　　第四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。凡取得渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店都可成為城鎮(zhèn)居民的定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)，名稱規(guī)范為“渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”，統(tǒng)一換發(fā)掛牌，管理按《渭南市城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《渭南市城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)零售藥店管理辦法》執(zhí)行。

　　社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法》規(guī)定，可申請(qǐng)渭南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取得定點(diǎn)資格后，可為廣大參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

　　第五條 醫(yī)療管理與監(jiān)督

　　各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行政策，強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高工作效率。要確保基金的合理支付和安全運(yùn)行。

　　第六條 本辦法從2008年 7月1日起試行。