黃岡市城鄉居民基本醫療保險實施辦法 為保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系持續健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》

　　第一條 為保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系持續健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(鄂政發〔2017〕9號)，制定本辦法。

　　第二條 除職工基本醫療保險(以下簡稱職工基本醫保)應參保人員外的其他所有城鄉居民，均納入城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民)制度覆蓋范圍。城鄉居民不能同時參加職工基本醫保和城鄉居民醫保，不得重復享受職工基本醫保和城鄉居民醫保待遇。

　　第三條 建立城鄉居民醫保制度遵循以下原則：

　　(一)全覆蓋，保基本，充分體現城鄉居民醫保水平與經濟社會發展水平相適應的原則;

　　(二)統籌城鄉，統一政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益的原則;

　　(三)以收定支，收支平衡，保證制度的可持續性原則;

　　(四)立足基本醫療保險，兼顧不同層次，實現與職工基本醫保、城鄉居民大病保險、醫療救助制度等有效銜接的原則;

　　(五)城鄉居民醫保實行市級統籌的原則，黃岡市所轄縣(市、區)為市級統籌區域。

第二章 管理機構及職責

　　第四條 縣(市、區)人民政府是城鄉居民醫保制度建設的責任主體，負責將實施城鄉居民醫保制度納入地方經濟社會發展和城鄉建設發展總體規劃，保障并逐步加大對醫療保險事業的投入，提高參保人員的醫療保障水平。

　　縣(市、區)人民政府負責組織做好本區域內城鄉居民參保登記、保費征繳、基金管理、政策落實、經辦服務和運行保障等工作。

　　第五條 市人力資源和社會保障行政主管部門(以下簡稱市人社部門)負責全市城鄉居民醫保的綜合管理、政策制定、經辦服務工作。

　　市人社部門建立全市統一的醫保信息系統，實現醫保信息系統智能監控，推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費和即時結算等工作中的廣泛應用。實現業務網絡向基層區域衛生信息平臺和鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構延伸。

　　縣(市、區)人力資源和社會保障部門負責轄區內城鄉居民醫保的管理工作。

　　第六條 各相關部門按照職責分工，配合做好相關工作。

　　財政部門負責完善基金財務管理制度，落實財政補貼政策;會同相關部門做好城鄉居民醫保基金監管工作，保障信息化建設所需資金、城鄉居民醫保經辦管理及征收工作經費。

　　地稅部門負責城鄉居民醫保個人繳費征收工作。

　　衛生計生部門負責做好醫療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策;做好醫療服務管理和疾病應急救助工作，規范醫療行為。

　　民政部門負責認定困難對象，落實五保戶、低保戶、優撫對象、傷殘軍人、孤兒和低收入家庭老人等特殊困難群體的身份確認，及時向社保經辦機構提供困難人員名單和基礎資料，落實各類困難人員參保和繳費;做好醫療救助工作，加強醫療救助與城鄉居民醫保、大病保險的有效銜接。

　　扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策，向同級醫保經辦機構、民政醫療救助經辦機構提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態變化名單和基礎資料，落實精準扶貧對象參保和繳費。

　　殘聯組織負責做好重度殘疾人的身份確認工作，及時向社保經辦機構提供重度殘疾人名單和基礎資料，落實重度殘疾人參保和繳費。

　　教育部門負責督促學校(幼兒園)配合做好學生(幼兒)參保登記繳費工作，代收代繳在校學生個人應繳納的基本醫療保險費。

　　公安部門負責定期提供本轄區城鄉戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪。

第三章　基金籌措

　　第七條 城鄉居民醫保基金主要由個人繳費、政府補貼、基金利息和依法納入的其他收入構成。市、縣(市、區)政府補貼城鄉居民醫保所需的資金，按分級分擔原則，納入財政預算。

　　城鄉居民醫保基金的銀行計息執行國家社會保險基金計息的有關規定。

　　城鄉居民醫保個人繳費標準和政府補貼標準，結合本市統籌基金收支情況、醫療費增長情況及財政狀況適時調整。具體調整方案由市人社部門會同市財政部門另行制訂。

　　第八條 堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補貼相結合為主的籌資方式。鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村集體經濟組織成員個人應繳納的基本醫療保險費給予資助;鼓勵有條件的用人單位對職工供養的直系親屬參加城鄉居民醫保給予資助。

第四章 參保繳費和待遇

　　第九條 城鄉居民醫保實行集中登記繳費，城鎮地區居民持社會保障卡、居民身份證(或戶口本)在社會保障經辦機構或社區辦理參保登記，到當地指定商業銀行繳納基本醫保費;鄉鎮居民以家庭為單位參保，由所在行政村負責組織參保登記和繳費，鄉鎮人社中心負責辦理相關手續;在校學生、園(所)幼兒原則上以學校(園、所)為單位集中參保登記繳費。

　　第十條 按規定應享受城鄉居民醫保個人繳費補助的困難人員，由相應職能部門統一組織參保、統一繳費。五保戶、低保戶、優撫對象、傷殘軍人、孤兒、重度殘疾人個人繳費由同級政府全額補貼;低收入家庭老人和精準扶貧對象個人繳費由同級政府給予補貼。同一人員同時符合多種資助政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

　　第十一條 城鄉居民繳費及待遇：

　　(一)城鄉居民醫保以自然年度(即當年1月1日至12月31日)為保險年度。城鄉居民應當在每年9月1日至12月31日辦理次年的參保登記繳費手續，未在當年辦理參保或繳費手續的，可在次年2月底前補辦本年度的參保登記和繳費手續，繳費標準為全年度標準，享受待遇時間從繳費票據記載日期的次日起至本年度的12月31日止。逾期未參保繳費的不予補繳，該年度不享受醫保待遇。

　　(二)新生兒父母任意一方參加我市基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒免繳當年參保費用，可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續，自出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。

　　(三)未參加本市城鄉居民醫保的新入學學生，入學當年在規定的繳費期內足額繳納下一年度基本醫療保險費的，自當年9月1日開始享受相應的居民醫保待遇，若當年發生住院醫療費用需補繳當年的醫保費。

　　第十二條 本年度已參保繳費的居民，當年不能以靈活就業人員身份參加職工基本醫保;在城鄉居民醫保年度內隨用人單位參加職工基本醫保的，按職工基本醫保的相關規定享受待遇。

　　第十三條 城鄉居民醫保門診待遇包括普通門診統籌待遇和門診特殊慢性病待遇。普通門診待遇和門診慢性病待遇的相關規定由市人社部門另行制定。

　　第十四條 住院待遇執行下列規定：

　　(一) 起付線。參保居民在一個保險年度內起付線：

　　一級和鄉鎮二級醫療機構標準為300元;二級醫療機構標準為500元;三級醫療機構標準為700元;轉統籌區外醫療機構不論級別標準一律為1500元。

　　因同一病種15日內再次住院的不收起付線;從低級別醫院往高級別醫院轉院的須補足起付線;惡性腫瘤放化療和晚期治療、腎功能衰竭透析期和器官移植抗排異期，在一個自然年度內只收一次起付線。

　　(二)年度最高支付限額。參保居民在一個保險年度內，

　　基本醫療保險基金報銷住院費用累計限額為10萬元。

　　(三)起付標準以上至最高限額以下的政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例：

　　乙類用藥、特殊診療項目和特殊檢查首先自付10%，醫用耗材首先自付30%;

　　一級和鄉鎮二級醫療機構按90%的比例報銷，二級醫療機構按75%的比例報銷，三級醫療機構按65%的比例報銷，轉統籌區外協議醫療機構不論級別一律按55%的比例報銷。

　　第十五條 參保患者因病或因本地醫療技術限制確需轉診轉院，需經當地二級及以上協議醫療機構提出轉診轉院建議，報同級醫保經辦機構批準。

　　轉診轉院原則上只準轉到統籌區以外的協議醫療機構即時結算，未在轉診協議醫療機構即時結算或轉非協議醫療機構的首先自付10%;未辦理轉診轉院手續，自行轉院的首先自付20%。

　　第十六條 城鄉居民醫保參保對象享受生育醫療待遇，正常分娩支付限額為800元、剖宮產支付限額為1200元。其住院分娩發生的符合規定的醫療費用實行在限額線下據實結算，超限額的按限額結算。

　　城鄉居民生育或實施計劃生育手術時伴有并發癥、合并癥治療的，其增加的醫療費用按本規定第十四條執行。

　　第十七條 參保人員在統籌區內協議醫藥機構發生的醫藥費用，由基本醫保、大病保險一站式在醫藥機構結算，患者只需支付個人承擔的費用。未實行聯網結算的醫療機構發生的醫療費用，由患者全額墊付，再到醫療保險經辦機構按規定報銷。

　　第十八條 參保居民外出或在異地居住期間發生疾病需在統籌區外異地就醫住院的，需在入院后3個工作日內報告參保地醫保經辦機構備案;已開通異地聯網結算平臺的，按第十七條規定實行即時結算;未實現異地聯網結算的，由患者先行墊付后再按規定報銷。

　　參保患者在享受醫療保險待遇時需使用本人的社會保障卡。

　　第十九條 建檔立卡的貧困人口，執行醫療保障精準扶貧政策。由市扶貧辦會同市人社、衛生計生等部門另行制定。

　　第二十條 參保居民要堅持誠實守信原則，對申請居民醫保待遇的真實性負責。參保居民如果發生意外傷害的，要在3個工作日內報告參保地醫保經辦機構。醫保經辦機構應當及時調查，屬于基本醫保統籌基金支付范圍的，應當按規定及時支付。因參保居民個人原因，造成無法認定的，依法不享受基本醫保統籌基金支付待遇。

　　第二十一條 參保城鄉居民因下列情形發生的醫療費用，醫保基金不予報銷：

　　(一) 應當由公共衛生負擔的;

　　(二)在國外或港、澳、臺地區發生的醫療費用;

　　(三)自殺、自殘所發生的醫療費用(精神病除外);

　　(四)非治療性的整容、美容、矯形、原發性不孕不育、保健、按摩、減肥、增胖、增高等發生的非病類治療費用;

　　(五)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的;

　　(六)交通事故、民事傷害、醫療事故、工傷事故等應由第三方承擔責任的;

　　(七)法律法規規定的其他不予支付費用。

第五章 基金管理

　　第二十二條 城鄉居民醫保基金支付必須符合國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準目錄規定的普通門診、特殊慢性病門診和住院醫療費用。超出目錄價位和范圍的醫療費用，醫保基金不予支付。

　　第二十三條 符合規定的醫療費用，在起付標準以下的由個人支付;在起付標準以上的，由城鄉居民醫保基金按比例支付，直至年度最高支付限額。

　　第二十四條 城鄉居民醫保統籌基金實行預算管理，全面推進付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等多種付費方式相結合的復合結算模式。

　　第二十五條 城鄉居民醫保基金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算。

　　第二十六條 建立市級城鄉居民醫保調劑金制度，用于平衡縣(市、區)城鄉居民醫保基金收支。縣(市、區)按上年度征繳收入預算的5%計提并上繳市醫療保險財政專戶，調劑金累計總額達到全市上年度基金支出預算數的20%后暫停提取和繳納，累計總額低于20%時，恢復提取和繳納。

　　城鄉居民醫保調劑金專項用于彌補城鄉居民醫保統籌基金缺口。調劑金當年的結余結轉下一年繼續使用。調劑金不足時，由同級財政予以補足。

　　第二十七條 建立城鄉居民醫保繳費和待遇正常調整機制，使之與經濟社會發展水平和城鄉居民基本醫療保險需求相適應。

　　第二十八條 建立城鄉居民醫保基金風險預警和防控制度，當基金當期節余率低于5%或高于25%時，縣(市、區)人力資源和社會保障部門應會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府備案，同時報市人社部門和財政部門審核，經市人民政府批準后實施。

　　第二十九條 醫療保險經辦機構每年應與協議醫藥機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，建立協議醫藥機構信用等級制度和醫保醫生處方制度，引導協議醫藥機構規范內部管理，保障參保人員的合理待遇。

　　協議醫藥機構必須執行國家、省、市有關診療技術規范、醫療服務項目收費標準和藥品價格規定;加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，保證醫療和藥品質量，公布診療項目和價格，為參保患者提供醫療費用一日清單和費用匯總清單;自覺接受人社部門及相關部門的檢查和監督。

　　第三十條 市人社部門應建立城鄉居民醫保基金監督機制，對基金的收支、管理情況進行監督檢查，對存在的問題依法處理或提請處理，并將檢查處理結果向社會公布，接受社會監督。

　　財政、審計部門應當按照各自職責，對基本醫保基金的收支、管理情況實施監督。