許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,減輕參保居民的門診醫(yī)療費用負擔(dān),逐步提高居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)河南省人社廳、財政廳、衛(wèi)生廳

　　第一條　為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,減輕參保居民的門診醫(yī)療費用負擔(dān),逐步提高居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)河南省人社廳、財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》(豫人社醫(yī)療[2010]11號)精神及《許昌市人民政府關(guān)于印發(fā)許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》,結(jié)合我市實際,制定本暫行辦法。

　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:立足基本保障,從低水平起步,逐步減輕居民門診醫(yī)療費用負擔(dān);實行社會共濟,通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力;主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。門診統(tǒng)籌支付水平要與本市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平相適應(yīng)，與本市居民醫(yī)保籌資水平相適應(yīng)。

　　第三條　本辦法適用于在我市行政區(qū)域內(nèi)參加居民醫(yī)保的人員。

　　第四條　居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需費用，不再籌資，納入居民醫(yī)?；鹆兄ы椖?單獨列賬管理。實行門診統(tǒng)籌前的個人門診賬戶余額仍按原有關(guān)規(guī)定使用，自實行門診統(tǒng)籌后的醫(yī)保年度起，不再劃撥個人門診賬戶。

　　第五條　參保居民憑醫(yī)保卡和身份證(未成年人無身份證者憑醫(yī)保證或戶口本)在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)生要認真核實參保人員身份，及時錄入就醫(yī)信息。每次處方量口服藥不超過7天，中草藥不超過5劑，靜脈輸液不超過3天。

　　第六條　參保居民發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定的下列門診費用，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付:

　　(一) 符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品;

　　(二) 門診注射費、輸液費。

　　第七條　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用(乙類藥品、特檢特治的自付部分及自費藥品、自費診療項目除外)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由居民醫(yī)保基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。一個醫(yī)保年度內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，日最高支付限額為20元，門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為130元，只限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)到下年，門診統(tǒng)籌基金支付比例：一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))為30%;二級定點醫(yī)療機構(gòu)為25%;三級定點醫(yī)療機構(gòu)為20%。

　　第八條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用,屬個人負擔(dān)部分由個人與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,屬統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

　　第九條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按月將參保人員在本醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算資料匯總后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

　　第十條　參加居民醫(yī)保的在校大學(xué)生應(yīng)到本校指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照參保學(xué)生每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn),從居民醫(yī)保基金中撥付給學(xué)校包干使用,當(dāng)年有結(jié)余的,學(xué)校可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。大學(xué)生門診費用支出超出全年定額包干費用總額的,超出部分由學(xué)校負責(zé)解決。大學(xué)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌資金要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理、規(guī)范審核、單獨核算、?？顚Ｓ?，不得挪作他用。具體辦法由各大專院校根據(jù)《關(guān)于高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌的意見》(豫人社[2009]388號)規(guī)定另行制定。

　　第十一條　參保居民已享受門診規(guī)定病種醫(yī)療待遇的，不再享受該病種門診統(tǒng)籌待遇;在非定點醫(yī)療機構(gòu)或統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第十二條 在一個自然年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹬Ц镀胀ㄩT診費用與住院、門診規(guī)定病種和生育住院的醫(yī)療費用合計金額，不超過年度最高支付限額。

　　第十三條　人社、財政、審計部門要加強對基金支出的監(jiān)督指導(dǎo)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管，確?；鸬陌踩\行。

　　第十四條　參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金或定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,造成基金損失的,由人力資源和社會保障部門追回所發(fā)生的費用,對參保人員暫停其醫(yī)療保險待遇;對定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療保險規(guī)定進行處理。凡構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

　　第十五條　市人力資源和社會保障部門可根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)?；疬\行狀況,適時提出調(diào)整意見,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十六條　本辦法由市人力資源和社會保障部門負責(zé)解釋。

　　第十七條 本辦法自2011年1月1日起施行。