全面落實困難群眾大病補充醫(yī)療保險 工作方案　為全面落實《河南省人民政府辦公廳關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見(試行)》(豫政辦〔2016〕196號)

　　為全面落實《河南省人民政府辦公廳關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見(試行)》(豫政辦〔2016〕196號)和《河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險實施細則(試行)》(豫人社〔2017〕10號)規(guī)定，確保全市困難群眾大病補充醫(yī)療保險(以下簡稱大病補充保險)工作順利實施，制定本工作方案。

　　一、目標任務(wù)

　　從2017年1月1日開始，在全市范圍內(nèi)開展大病補充保險服務(wù)，為困難群眾構(gòu)建起基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險多層次醫(yī)療保障體系，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，使困難群眾得到及時有效救治。

　　二、工作措施與責(zé)任分工

　　(一)開展全市大病補充保險保障人員信息統(tǒng)計工作。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)扶貧、民政部門提供的建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、困境兒童人員名單及相關(guān)信息進行比對篩選，剔除重復(fù)人員后，再與原城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保信息進行比對，篩選出重復(fù)參保人員名單后報至市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一上報至省社保局。由省社保局最終確定符合規(guī)定的全省大病補充保險保障對象，并根據(jù)保障對象人員名單及相關(guān)信息，建立全省大病補充保險人員信息數(shù)據(jù)庫。全市大病補充保險人員信息數(shù)據(jù)實行動態(tài)管理，各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與轄區(qū)內(nèi)扶貧、民政部門進行溝通、聯(lián)系，實時掌握變動的困難群眾人員信息，對有變動的人員身份及相關(guān)信息要及時統(tǒng)計上報，以保證全市困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行。(責(zé)任單位：各縣區(qū)人力資源社會保障局、市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、市電子政務(wù)中心)

　　(二)履行職責(zé)，做好困難群眾大病補充醫(yī)療保險經(jīng)辦及管理工作。根據(jù)《河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理承辦規(guī)程(試行)》(豫人社〔2017〕23號)規(guī)定及省社會保障局與承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽訂的《河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險承辦服務(wù)合同》內(nèi)容，為規(guī)范大病補充保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，實現(xiàn)困難群眾基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險“一站式”結(jié)算服務(wù)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)要按照大病補充保險業(yè)務(wù)辦理流程、辦理時限和相關(guān)要求，認真履行職責(zé)，確保大病補充保險工作平穩(wěn)運行。(責(zé)任單位：市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))

　　(三)認真做好大病補充保險信息系統(tǒng)對接工作。根據(jù)省社保局要求，督導(dǎo)各級定點醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)開展信息系統(tǒng)對接，為實現(xiàn)醫(yī)保“一站式”結(jié)算服務(wù)夯實基礎(chǔ)。(責(zé)任單位：市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，市電子政務(wù)中心)

　　(四)舉辦政策及業(yè)務(wù)經(jīng)辦專題培訓(xùn)。為更好地向困難群眾提供服務(wù)，對全市各級商業(yè)保險機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員就大病補充保險相關(guān)政策、具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程進行專題培訓(xùn)。(責(zé)任單位：市醫(yī)保中心，市電子政務(wù)中心)

　　(五)建立聯(lián)合辦公機制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承辦商業(yè)保險機構(gòu)建立聯(lián)合辦公機制，在各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病補充保險服務(wù)窗口。商業(yè)保險機構(gòu)在市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)安排至少2人，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)安排1-2人，為困難群眾提供基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險“一站式”結(jié)算服務(wù)。(責(zé)任單位：縣區(qū)人力資源社會保障局，市醫(yī)保中心)

　　(六)大病補充保險資金預(yù)撥付。為確保困難群眾及時享受到大病補充保險待遇，在困難群眾人員信息數(shù)據(jù)庫建成之前，根據(jù)預(yù)測數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)市財政局將財政補助資金及時歸集至省財政專戶。(責(zé)任單位：市醫(yī)保中心)

　　(七)嚴格控制不合理醫(yī)療費用。全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議中，明確定點醫(yī)療機構(gòu)墊付應(yīng)由大病補充保險資金支付的醫(yī)療費用，并嚴格控制困難群眾住院自付費用比例?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院超出醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，并不得計入醫(yī)療總費用。(責(zé)任單位：市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))

　　(八)建立資金運行分析制度。定期對大病補充保險資金運行情況進行分析，為大病補充保險政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)依據(jù)。(責(zé)任單位：市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，市電子政務(wù)中心)

　　(九)加強政策宣傳。充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度，向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關(guān)政策，使我市這項惠民政策深入人心，家喻戶曉。(責(zé)任單位：各縣區(qū)人力資源和社會保障部門，市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))

　　(十)建立監(jiān)督管理機制。根據(jù)省廳制定的科學(xué)合理的考核指標要求，采取日?？己伺c市級年度考核相結(jié)合的辦法，通過日常考核評估、建立投訴受理渠道等多種形式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實維護困難群眾權(quán)益。(責(zé)任單位：市縣區(qū)人力資源社會保障局，市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))

　　(十一)建立督導(dǎo)調(diào)研機制。市人社局將采取集中督導(dǎo)調(diào)研及平時督導(dǎo)調(diào)研相結(jié)合的方式對各縣區(qū)的困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作開展督導(dǎo)，主要采取個別訪談、聽取群眾意見、隨機訪、暗訪以及實地調(diào)研、查閱資料、召開座談會等形式進行，督促各縣區(qū)人社部門明確工作責(zé)任、狠抓目標落實。對工作落實不到位造成重大影響的，將按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。(責(zé)任單位：市人力資源社會保障局，市醫(yī)保中心)

　　(十二)建立工作進展情況報告制度。市人社局將大病補充保險工作納入對各縣區(qū)人力資源社會保障局年度工作目標任務(wù)考核，各縣區(qū)應(yīng)定期向市人力資源社會保障局報告本縣區(qū)大病補充保險工作開展情況，市人社局定期對各縣區(qū)大病補充保險工作開展情況向全市進行通報，對工作不力的縣、區(qū)進行約談。(責(zé)任單位：市醫(yī)保中心，縣區(qū)人力資源社會保障局)

　　三、時間節(jié)點

　　(一)開展全市大病補充保險保障人員信息統(tǒng)計工作。根據(jù)《關(guān)于報送河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險人員信息數(shù)據(jù)的通知》要求，按時上報全市困難群眾人員信息，對于新增或有變動的困難群眾人員信息，要及時統(tǒng)計上報并說明情況。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(二)做好困難群眾大病補充醫(yī)療保險經(jīng)辦及管理工作。根據(jù)省社會保障局和承辦大病補充保險業(yè)務(wù)的中國人民健康保險股份有限公司河南分公司簽訂的承辦服務(wù)合同以及《河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理承辦規(guī)程》要求，建立聯(lián)合辦公機制，聯(lián)合辦公人員全部到崗，為困難群眾提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(三)做好大病補充保險信息系統(tǒng)對接工作。根據(jù)省廳開發(fā)的大病補充保險信息系統(tǒng)結(jié)算模塊，督導(dǎo)各級定點醫(yī)療機構(gòu)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)進行對接，保證4月1日實現(xiàn)大病補充保險與基本醫(yī)療保險、大病保險“一站式”即時結(jié)算。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(四)舉辦政策及業(yè)務(wù)經(jīng)辦專題培訓(xùn)。對各級商業(yè)保險機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員就大病補充保險相關(guān)政策、具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程進行專題培訓(xùn)。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(五)大病補充保險資金預(yù)撥付。根據(jù)預(yù)測數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)市財政局將財政補助資金及時歸集至省財政專戶。確保商業(yè)保險機構(gòu)及時支付定點醫(yī)療機構(gòu)和困難群眾墊付的應(yīng)由大病補充保險資金支付的醫(yī)療費用。(完成時限：2017年5月30日前)

　　(六)啟動結(jié)算程序。全市正式啟動大病補充保險結(jié)算程序。(完成時限：2017年4月1日)

　　(七)資金運行分析。定期對大病補充保險資金運行情況進行分析，為大病補充保險政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)依據(jù)。(完成時限：每年7月底、次年1月底前)

　　(八)政策宣傳。充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度，向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關(guān)政策，使我市這項惠民政策深入人心，家喻戶曉。(完成時限：全年)

　　(九)監(jiān)督管理。制定科學(xué)合理的考核辦法，采取日?？己伺c市級年度考核相結(jié)合的方式進行。(完成時限：考核辦法9月30日前，日?？己巳?，年度考核次年5月底前)

　　(十)督導(dǎo)調(diào)研。采取集中督導(dǎo)調(diào)研和平時督導(dǎo)調(diào)研相結(jié)合的方式進行。(完成時限：集中督導(dǎo)調(diào)研2017年4月底一5月底、7月底一8月底、10月底一11月底，平時督導(dǎo)調(diào)研全年)

　　(十一)工作進展情況報告。縣區(qū)人力資源社會保障局要定期向市人力資源社會保障局報告本縣區(qū)大病補充保險工作開展情況，從5月份開始，各縣區(qū)于每月5日前向市醫(yī)保中心上報大病補充保險工作開展情況，市局將對各縣區(qū)工作開展情況定期向全市通報，并上報至省人社廳及社保局。(完成時限：每月5日前)

　　四、工作保障

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度是市委市政府推進“四個開封”建設(shè)、脫貧攻堅的重大舉措，是今年市政府確定的重點民生實事。全市各級人力資源社會保障局要高度重視，提高認識，切實增強責(zé)任感、緊迫感，按照職責(zé)分工，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實施，確保市委市政府的決策部署落實到位。

　　(二)加強配合協(xié)調(diào)。大病補充保險實行省級統(tǒng)籌，分級負責(zé)。各縣區(qū)人力資源社會保障局要注重與轄區(qū)內(nèi)財政、扶貧、民政等部門的溝通，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強與定點醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保大病補充保險工作落到實處。

　　(三)加強監(jiān)督考核。市人社局將大病補充保險工作納入對各縣區(qū)人力資源社會保障局年度工作目標任務(wù)考核，確保大病補充保險工作落到實處。根據(jù)省廳制定的科學(xué)合理的考核指標要求，市人社局將通過日常考核評估、建立投訴受理渠道等多種形式進行監(jiān)督，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實維護困難群眾權(quán)益。

　　(四)加強政策宣傳。各級人力資源社會保障局要充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度，向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關(guān)政策。商業(yè)保險機構(gòu)要將就醫(yī)流程、賠付程序、報銷標準向社會公開。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議中要明確定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，定點醫(yī)療機構(gòu)要加強大病補充保險政策全員培訓(xùn)和政策宣傳，為困難群眾提供規(guī)范、便捷的醫(yī)療服務(wù)。