吉安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理暫行規(guī)程（試行）為確保全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理順利進(jìn)行，規(guī)范和統(tǒng)一全市居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作

第一章　總　　則

　　第一條 為確保全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理順利進(jìn)行，規(guī)范和統(tǒng)一全市居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，根據(jù)《江西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理暫行規(guī)程》(贛人社發(fā)〔2016〕52號)、《吉安市人民政府關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(吉府辦發(fā)〔2016〕24號)及相關(guān)配套文件等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)程。

　　第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作主要包括：登記管理、征收管理、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療待遇審核和結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息管理、稽核與監(jiān)督、綜合管理等內(nèi)容。

　　第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)業(yè)務(wù)由醫(yī)療保險事業(yè)管理局(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源社會保障服務(wù)平臺(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道的醫(yī)保所、勞保站、人保所等，以下統(tǒng)稱“代辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)代辦，社區(qū)(居委會)、行政村(村委會)、社會保障服務(wù)站(以下統(tǒng)稱“基層代辦點”)的專職或兼職協(xié)管人員(以下簡稱為“基層協(xié)辦人員”)負(fù)責(zé)協(xié)辦。

　　由地方政府授權(quán)協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的民政、衛(wèi)生計生、教育、慈善、殘聯(lián)、扶貧等部門(以下統(tǒng)稱為“協(xié)辦機(jī)構(gòu)”)，應(yīng)予以支持配合。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照市級統(tǒng)籌原則實行屬地化管理。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查代辦機(jī)構(gòu)和基層代辦點承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù);負(fù)責(zé)組織對街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源社會保障服務(wù)平臺及其所屬的社區(qū)、行政村、社會保障服務(wù)站經(jīng)辦(協(xié)辦)人員進(jìn)行政策宣傳、培訓(xùn)和業(yè)務(wù)考核;負(fù)責(zé)參保居民參保信息的核對、確認(rèn)、變更;負(fù)責(zé)參保居民醫(yī)療保險費的收繳和財政補助款的申請;負(fù)責(zé)對協(xié)議醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、監(jiān)督、考核及費用結(jié)算;負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇審核支付、財務(wù)管理、稽核與監(jiān)督、統(tǒng)計分析、檔案管理等工作;負(fù)責(zé)組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)的宣傳工作。

　　代辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民參保登記的基本信息進(jìn)行采集、錄入、審核、匯總及上報;負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保信息的變更和注銷;按照安排部署組織城鄉(xiāng)居民申報和繳費工作;負(fù)責(zé)受理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇申報工作;負(fù)責(zé)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報各類統(tǒng)計報表;負(fù)責(zé)對社區(qū)、行政村和社會保障服務(wù)站進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)的宣傳工作。

　　基層代辦點負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民參保登記的基礎(chǔ)信息收集、初審、記錄和上報;負(fù)責(zé)受理城鄉(xiāng)居民信息變更和注銷，進(jìn)行初審、記錄及上報;負(fù)責(zé)受理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費申報工作;負(fù)責(zé)向街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源社會保障服務(wù)平臺匯總上報各類報表;具體承擔(dān)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳與咨詢工作。

　　協(xié)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在職責(zé)范圍內(nèi)支持和協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　第五條 市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督的職能。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善管理、服務(wù)、監(jiān)督與考核制度，健全便民快捷的服務(wù)體系，提供更加規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

第二章　登記管理

　　第一節(jié)　參保登記

　　第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第七條 全市城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記是指城鄉(xiāng)居民依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，以家庭為單位持相關(guān)證件到經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)(含代辦機(jī)構(gòu)、協(xié)辦機(jī)構(gòu)等)辦理參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民建立社會保險關(guān)系的過程。

　　醫(yī)療保險年度為每年的1月1日至12月31日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年繳費制度。每年的9月1日至11月30日為大中專院校學(xué)生參保繳費期，每年的10月1日至次年的3月31日為下一年度的其余城鄉(xiāng)居民參保繳費期。繳費期內(nèi)繳納保費的即可享受相應(yīng)參保年度的醫(yī)療保險待遇(全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校入學(xué)當(dāng)年自動享受醫(yī)療保險待遇，畢業(yè)當(dāng)年未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的其待遇延續(xù)到畢業(yè)年度12月底)。

　　新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其父母等家庭成員已按規(guī)定參保的，憑出生證明和戶口簿等材料在出生后6個月之內(nèi)辦理參保手續(xù)并享受醫(yī)療保險待遇。

　　存在特殊情況(流動人員未成年子女、退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員等)的城鄉(xiāng)居民可在非繳費期內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并從參保繳費的次日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民的參保登記信息包括姓名、身份證號、性別、出生日期、戶籍信息、聯(lián)系電話、通訊地址等。

　　參保登記時需攜帶本人戶口簿及復(fù)印件一份(應(yīng)包含戶口簿首頁和參保人本人頁)、身份證及復(fù)印件一份(尚未辦理身份證的可不提供)、一張近期免冠一寸白底彩色證件照，其中新生兒還需提供出生證明原件及復(fù)印件一份。

　　第九條 全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校在校學(xué)生以外的其他城鄉(xiāng)居民(含中小學(xué)生)以社區(qū)居委會、行政村委會為單位，為轄區(qū)居民辦理參保登記并代征個人繳費。由本人(或代理人)攜帶戶口簿、身份證等有關(guān)證件材料到戶籍所在地的社區(qū)居委會、村委會或社會保障服務(wù)站辦理參保登記,并填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》(樣表一)。

　　第十條 全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位為在校學(xué)生辦理參保登記并組織參保，由主管部門協(xié)辦人(各類學(xué)校或教育部門指定機(jī)構(gòu)的專職、兼職協(xié)管人員)統(tǒng)一進(jìn)行收集、初審、記錄、匯總和上報，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》(樣表一)，按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件。主管部門協(xié)辦人通過網(wǎng)上申報或攜帶登記資料與登記信息電子文件統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。

　　第十一條 以下特殊群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，可到代辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并提供有效的資格證明材料：

　　1.特困供養(yǎng)人員;

　　2.城鄉(xiāng)最低生活保障對象;

　　3.城鎮(zhèn)重度殘疾的學(xué)生和兒童;

　　4.城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人;

　　5.城鎮(zhèn)低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人：

　　6.已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵;

　　7.其他建檔立卡貧困人口;

　　8.統(tǒng)籌地區(qū)地方政府規(guī)定的享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費補助的其他人群.

　　第十二條 特殊群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由其主管部門(民政、衛(wèi)生計生、教育、慈善、殘聯(lián)、扶貧移民等部門)統(tǒng)一進(jìn)行收集、初審、記錄、匯總和上報，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》(樣表一)，按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件，主管部門通過網(wǎng)上申報或協(xié)辦人攜帶登記資料與登記信息電子文件到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)開放權(quán)限的方式實現(xiàn)醫(yī)療保險系統(tǒng)與民政、衛(wèi)計等部門的信息互通，以實現(xiàn)特殊人員的參保登記、待遇享受資格信息互認(rèn)，提高經(jīng)辦工作效率。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民參保登記業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程如下：

　　1.以社區(qū)居委會、行政村委會、社會保障服務(wù)站為單位，由基層協(xié)辦人員統(tǒng)一收集、初審、記錄轄區(qū)居民的參保登記信息，由其匯總后將登記資料報送到所在地的代辦機(jī)構(gòu)。

　　有條件的基層代辦點可按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件與登記資料同時報送。

　　2.代辦機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)的基層代辦點報送的登記資料進(jìn)行審核，檢查登記信息的準(zhǔn)確性，使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行登記信息錄入(電子表格文件報盤導(dǎo)入)。

　　代辦機(jī)構(gòu)要通過信息比對機(jī)制與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對，剔除重復(fù)參保登記，通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在信息系統(tǒng)復(fù)核參保登記信息準(zhǔn)確性后生成個人醫(yī)保編號。

　　如代辦機(jī)構(gòu)尚未實現(xiàn)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)，由代辦機(jī)構(gòu)將轄區(qū)內(nèi)參保登記信息進(jìn)行匯總，采取電子文件報盤的方式報送到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，在信息系統(tǒng)自動復(fù)核參保登記信息準(zhǔn)確性后生成個人醫(yī)保編號。

　　3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)本轄區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民覆蓋范圍內(nèi)的參保登記信息，為其建立城鄉(xiāng)居民參保檔案，并將相關(guān)信息導(dǎo)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記數(shù)據(jù)庫。

　　第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立全覆蓋的參保登記工作機(jī)制, 提供參保優(yōu)質(zhì)高效的參保登記服務(wù)，完善參保登記經(jīng)辦流程，使城鄉(xiāng)居民參保更加方便。

　　第十五條 為提高城鄉(xiāng)居民參保登記信息的準(zhǔn)確性，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與統(tǒng)籌地區(qū)公安部門建立信息溝通機(jī)制，獲取城鄉(xiāng)居民的相關(guān)個人信息進(jìn)行比對。

　　為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)計部門建立信息溝通機(jī)制，取得統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)的人口數(shù)據(jù)。

　　第二節(jié) 變更與注銷

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，因姓名、身份證號碼、戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等證明材料及時到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或代辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更登記手續(xù)，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息變更登記表》(樣表二)，由基層代辦點的協(xié)辦人員上報戶籍所在地的代辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或代辦機(jī)構(gòu)審核后辦理登記信息變更。

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民參保后死亡、失蹤、出國定居的，應(yīng)注銷醫(yī)保關(guān)系。參保人(委托人、繼承人)持相關(guān)證件、材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或代辦機(jī)構(gòu)提出注銷登記申請，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保關(guān)系注銷登記表》(樣表三)，并按要求提供以下材料和證件：

　　(1)參保人(委托人、繼承人)的身份證、戶口簿;

　　(2)參保人死亡的，提供醫(yī)院出具的死亡證明或公安部門的戶籍注銷證明;

　　(3)參保人出國定居的，提供出國定居證明;

　　(4)參保人失蹤的，提供司法部門出具的失蹤告示和人民法院出具的宣告死亡證明。

　　由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或代辦機(jī)構(gòu)審核后辦理注銷手續(xù)。

　　第三節(jié) 轉(zhuǎn)移與接續(xù)

　　第十八條城鄉(xiāng)居民跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系，應(yīng)攜帶身份證、社會保障卡(或醫(yī)保卡)到轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)后，到轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理接續(xù)手續(xù)，在本年度待遇享受期內(nèi)其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不中斷，辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)后的醫(yī)療保險待遇，在轉(zhuǎn)入地按照當(dāng)?shù)卮鰳?biāo)準(zhǔn)享受。

　　第十九條 統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民因就業(yè)或失業(yè)等原因，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法按本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的規(guī)定執(zhí)行。

　　第四節(jié) 社會保障卡

　　第二十條 社會保障卡是城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的憑證。

　　原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保(就醫(yī))憑證和新農(nóng)合參合(就醫(yī))憑證在未換發(fā)前可繼續(xù)使用，逐步換發(fā)為統(tǒng)一的社會保障卡。

　　第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人遺失或換領(lǐng)社會保障卡，參保人持身份證或戶口簿到基層代辦點辦理掛失或換領(lǐng)手續(xù)(也可通過電話撥打12333等形式直接掛失)，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(換)證申請表》(樣表四)，由基層協(xié)辦人將相關(guān)材料上報代辦機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人到基層代辦點領(lǐng)取。

第三章　征收管理

　　第一節(jié)　繳費申報

　　第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。全省城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)。

　　特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鎮(zhèn)重度殘疾的學(xué)生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分根據(jù)高校隸屬關(guān)系由同級財政全額負(fù)擔(dān)。

　　第二十三條 凡由各級政府或相關(guān)主管部門統(tǒng)一組織繳費申報的，以社區(qū)居委會、行政村委會、學(xué)校、特殊群體為單位申報：

　　1. 全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以外的其他城鄉(xiāng)居民以社區(qū)、行政村為單位統(tǒng)一申報，參保人(或委托人)辦理參保登記時，在信息系統(tǒng)導(dǎo)出的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費申報單》上簽字確認(rèn)，基層協(xié)辦人員代收費用，開具相關(guān)收據(jù)，匯總參保人繳費信息后報代辦機(jī)構(gòu)。代辦機(jī)構(gòu)通過信息比對，確認(rèn)申報資格，打印《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費申報核定表》(樣表五)、《社會保險繳費通知單》(樣表六)交基層協(xié)辦人員。

　　2. 全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位，按學(xué)制年限在入學(xué)當(dāng)年一次性為在校學(xué)生統(tǒng)一辦理參保登記并組織參保，由主管部門協(xié)辦人匯總參保學(xué)生個人信息到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息比對，確認(rèn)申報資格，打印《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費申報核定表》。

　　3.民政、衛(wèi)生計生、教育、慈善、殘聯(lián)、扶貧移民等部門為所管理的特殊群體進(jìn)行年度資格認(rèn)定后，匯總參保人信息到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報。

　　第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人因客觀原因自行進(jìn)行繳費申報，應(yīng)到代辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年申報城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費申報單》。代辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息比對，確認(rèn)申報資格，打印《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費申報核定表》、《社會保險繳費通知單》。

　　第二節(jié)　繳費結(jié)算

　　第二十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與協(xié)議銀行簽訂代收或代扣的三方服務(wù)協(xié)議，通過聯(lián)網(wǎng)專線實現(xiàn)協(xié)議銀行與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享。

　　第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可通過以下方式進(jìn)行繳費：

　　1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人通過協(xié)議銀行繳費;

　　2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人自行到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費;

　　3.參保人通過基層代辦點繳費：基層協(xié)辦人員在規(guī)定的繳費時間內(nèi)代收本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分，并為繳費人員提供繳費收據(jù)。

　　基層協(xié)辦人員將收到的資金核對清楚后(人帳相符)，及時到代辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一繳費，代辦機(jī)構(gòu)需核實收據(jù)總額與資金是否相符。代辦機(jī)構(gòu)匯總所轄基層代辦點的繳費信息與繳費資金，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定協(xié)議銀行進(jìn)行繳費，爭取做到每日零余額。農(nóng)村居民根據(jù)《村合作經(jīng)濟(jì)組織財務(wù)制度》，可由村委會建立專用基金先行繳費結(jié)算，基層協(xié)辦人收費后再繳存基金。

　　第二十七條 城鄉(xiāng)居民在參保后年度續(xù)保時，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件鼓勵參保人員通過個人醫(yī)保編號、身份證號碼或社會保障卡(或醫(yī)保卡)號在協(xié)議銀行辦理年度續(xù)保繳費，并領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費收據(jù)》，作為繳費憑證。

　　有條件地區(qū)還可利用互聯(lián)網(wǎng)建立網(wǎng)上參保繳費平臺，使用網(wǎng)上銀行及第三方支付平臺辦理結(jié)算，方便參保人辦理繳費。

　　第二十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總城鄉(xiāng)居民繳費情況，建立繳費信息數(shù)據(jù)庫和參保繳費臺賬，生成《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費情況統(tǒng)計表》(樣表七)。

　　第三節(jié)　繳費記載

　　第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人按時繳費的，確認(rèn)繳費到賬，在系統(tǒng)內(nèi)分別記載個人繳費金額及繳費時間。

　　對個人繳費由財政或民政、衛(wèi)生計生、扶貧移民等部門專項資金全額承擔(dān)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后記載籌資金額及繳費時間。

　　第三十條城鄉(xiāng)居民已申報后未在1月底辦理繳費的，基層代辦點通過公告、公示等形式進(jìn)行催繳。

　　第三十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人記錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保年限。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人因跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)移或避免重復(fù)參保等原因，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或代辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)峁┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保證明。

　　第四節(jié)　退費處理

　　第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員已繳納次年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，在本年度12月31日前，因回原籍、戶口遷出、出國定居、死亡或就業(yè)等情形可持相關(guān)材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保關(guān)系注銷登記表》，申請辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費。

　　享受待遇年度1月1日后可以注銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系，不能再辦理退費。

　　第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費申請材料，按照退費申請人登記的協(xié)議銀行帳號，通過協(xié)議銀行劃帳進(jìn)行退費。

第四章 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

　　第一節(jié) 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議

　　第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會保險法》第三十一條規(guī)定應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”)，規(guī)范其醫(yī)藥服務(wù)行為。

　　簽定服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下簡稱“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)應(yīng)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過評估機(jī)制確定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的統(tǒng)一標(biāo)牌與標(biāo)識。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置宣傳欄，開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳，公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)與報銷流程，公布經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督舉報電話。

　　第三十五條 服務(wù)協(xié)議按照定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類別可分為定點醫(yī)療協(xié)議和定點藥品零售服務(wù)協(xié)議。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議形式確定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位之間的權(quán)利與義務(wù)，服務(wù)協(xié)議條款依照《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》范本應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，涵蓋服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、費用審核與控制、監(jiān)督管理及考核結(jié)果處理、違約責(zé)任、爭議處理等內(nèi)容。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)(藥)師納入?yún)f(xié)議管理，推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)(藥)師簽訂醫(yī)保服務(wù)集體協(xié)議，作為服務(wù)協(xié)議附加內(nèi)容。

　　統(tǒng)一經(jīng)辦的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的協(xié)議文本。

　　第三十六條 依照《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》范本，服務(wù)協(xié)議指標(biāo)可分為住院指標(biāo)、門診特殊慢性病指標(biāo)和普通門診指標(biāo)。住院指標(biāo)可包括年度總額控制指標(biāo)、年度服務(wù)總量、次均費用、人次人頭比、實際報銷比例、自費比例等;門診特殊慢性病指標(biāo)可包括年度總額控制指標(biāo)、單個病種年度費用總額、次均費用、個人報銷比例、自費比例等;普通門診指標(biāo)可包括總額控制指標(biāo)、就診人次、次均費用、自費比例等。

　　第三十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在公開公正、公平、科學(xué)、透明的原則下，按照同級同病同費用標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級別、類別以及人員、設(shè)備情況、服務(wù)范圍和服務(wù)特色、既定指標(biāo)歷史完成情況等因素(初定指標(biāo)可參考同級同類別的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu))，建立協(xié)議指標(biāo)測算模型，科學(xué)制定協(xié)議指標(biāo)。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通與談判協(xié)商機(jī)制，合理確定協(xié)議指標(biāo)。通過選取能夠充分反映不同級別不同類別定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商代表, 對協(xié)議指標(biāo)的分配展開談判。通過引入衛(wèi)生計生部門醫(yī)療、醫(yī)藥專家?guī)欤瑢f(xié)議指標(biāo)的爭議進(jìn)行評定。

　　第三十八條 按照《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》和《基本醫(yī)療保險總額控制經(jīng)辦規(guī)程》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將總額控制指標(biāo)及相關(guān)管理要求納入服務(wù)協(xié)議，推動對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行基金支出預(yù)算下的指標(biāo)總額控制管理。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照總額控制的管理要求與工作程序，結(jié)合本地區(qū)實際情況，細(xì)化、完善服務(wù)協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容。

　　第二節(jié) 協(xié)議簽訂與考核

　　第三十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議簽訂實行屬地管理與分級管理相結(jié)合。

　　第四十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議加強(qiáng)對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以下簡稱“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)的管理與服務(wù)。

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》范本，結(jié)合本地實際，與基層醫(yī)療站點(社區(qū)衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室，以下簡稱“基層醫(yī)療站點”)簽訂相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對基層醫(yī)療站點的管理。

　　第四十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合《吉安市人力資源和社會保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知>的通知》(吉人社字[2016]15號)等規(guī)定分別對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議條款實施考核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將日常服務(wù)情況、日常受理舉報投訴等列入日常考核內(nèi)容。

　　第四十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過經(jīng)濟(jì)手段建立激勵與制約機(jī)制，可建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核預(yù)留金制度，并根據(jù)考核結(jié)果給予返還。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過服務(wù)協(xié)議要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對簽訂醫(yī)保服務(wù)集體協(xié)議的醫(yī)(藥)師定期進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果報送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對基層醫(yī)療站點定期進(jìn)行考核(每半年、每年)，并將考核結(jié)果報送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第三節(jié) 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

　　第四十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)服務(wù)協(xié)議加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵循“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，按照首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　第四十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合贛人社發(fā)[2010]16號等文件規(guī)定對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級管理，其評定結(jié)果與基金預(yù)付、醫(yī)療費用審核結(jié)算、預(yù)留金返還等激勵和制約機(jī)制掛鉤。

　　原則上可根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守政策法規(guī)、執(zhí)行服務(wù)協(xié)議等情況，包括就醫(yī)管理、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理及社會監(jiān)督等七個方面，并按不同類別和級別分別確定評價內(nèi)容和指標(biāo)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評定。

　　第四十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保要素管理，主要包括：

　　1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性高價醫(yī)用材料實行備案管理，監(jiān)控使用情況。

　　2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型診療設(shè)備實行備案管理，并將使用率、陽性率等指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議。

　　第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)(藥)師數(shù)據(jù)庫，通過對醫(yī)(藥)師的診療行為實施監(jiān)督，建立醫(yī)保醫(yī)(藥)師誠信檔案，根據(jù)醫(yī)(藥)師履行醫(yī)保服務(wù)情況確定其服務(wù)資格與審核關(guān)注程度，違規(guī)暫停資格。

　　第四節(jié) 醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控

　　第四十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)，結(jié)合多險合一信息系統(tǒng)逐步在全市建立醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)，提高對違規(guī)醫(yī)保服務(wù)與騙保行為的監(jiān)管力度，變事后拒付為事前防范，對其醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全程監(jiān)控，控制醫(yī)療費用過快增長，增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力。

　　第四十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)控對象包括定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)(藥)師和參保人員。

　　1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控指標(biāo)包括：就醫(yī)總?cè)藬?shù)、醫(yī)療費用發(fā)生總額、單項費用發(fā)生總額(包括藥品費、檢查費、治療費、醫(yī)用材料費等)、次均費用水平、實際報銷比例等。

　　2.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)(藥)師的監(jiān)控指標(biāo)包括：診療次數(shù)、醫(yī)療費用發(fā)生總額、單項費用發(fā)生總額(包括藥品費、檢查費、治療費、醫(yī)用材料費等)、次均費用水平、貴重藥品使用比例等。

　　3.參保人員的監(jiān)控指標(biāo)包括：就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)療費用發(fā)生總額、單日醫(yī)療費用發(fā)生金額、實際報銷比例等。

　　第四十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)把監(jiān)控指標(biāo)的分析結(jié)果與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付管理等工作相結(jié)合。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)(藥)師、參保人存在違規(guī)情況，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行記錄誠信檔案、拒付醫(yī)療費用、核減指標(biāo)、暫停定點服務(wù)等相應(yīng)處理。