南通市職工生育保險辦法為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工生育保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省職工生育保險規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第一章 總 則

　　第一條 為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工生育保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省職工生育保險規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含個體工商戶招用的雇工)。

　　第三條 用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

　　第四條 生育保險實行市級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

　　第五條 市、縣(市)及通州區(qū)人力資源和社會保障部門負責所轄行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。各級生育保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦生育保險基金征收、使用、管理等工作。

　　第六條 市、縣(市)及通州區(qū)財政、衛(wèi)生計生、稅務(wù)、審計、物價等部門在各自職責范圍內(nèi)，協(xié)助做好生育保險有關(guān)工作。

　　第二章 生育保險基金

　　第七條 生育保險基金根據(jù)以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。市、縣(市)及通州區(qū)人民政府按規(guī)定在生育保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。

　　第八條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息等增值收入;

　　(三)按照規(guī)定收取的滯納金;

　　(四)政府補貼資金;

　　(五)其他依法應(yīng)當納入生育保險基金的資金。

　　第九條 用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費，繳費比例暫定為0.5%。

　　生育保險繳費比例實行動態(tài)調(diào)整機制，當生育保險基金運行出現(xiàn)當期赤字，且全市累計結(jié)余可釋放水平(即全市累計結(jié)余/全市當期月平均赤字)不足15個月時，可上調(diào)生育保險費率;當生育保險基金運行當期結(jié)余，且全市累計結(jié)余超過15個月平均支付水平(即全市累計結(jié)余/全市當期月平均支出)時，可下調(diào)生育保險費率。

　　具體繳費比例由市人力資源和社會保障部門會同財政部門，根據(jù)生育保險基金收支和累計結(jié)余等實際情況測算后提出，報市人民政府審核同意，并按照規(guī)定程序上報省人民政府批準后實施。

　　用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。

　　第十條 生育保險費的征繳管理按照《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險費征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 生育保險基金實行市統(tǒng)一編制預(yù)算，統(tǒng)一組織實施。市級經(jīng)辦機構(gòu)編制全市生育保險基金收支預(yù)算，并通過生育保險基金收支預(yù)算對全市生育保險基金實行統(tǒng)一管理。生育保險基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準，按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 市級經(jīng)辦機構(gòu)每年年初制定各縣(市)、通州區(qū)生育保險基金年度征收計劃，征求各縣(市)、通州區(qū)人力資源和社會保障、財政部門意見后，報市人力資源和社會保障、市財政部門審核。市人民政府下達各縣(市)、通州區(qū)人民政府執(zhí)行，并納入對各縣(市)、通州區(qū)人民政府年度目標考核。

　　第十三條 生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。

　　全市生育保險基金實行市級財政專戶管理，按照國家規(guī)定的存款利率計息，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預(yù)算。

　　第十四條 市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一設(shè)立會計科目，對全市生育保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支管理。市、各縣(市)和通州區(qū)分別開設(shè)生育保險基金財政專戶和支出戶，專門用于生育保險費的收繳和待遇支付。

　　第十五條 各級地方稅務(wù)部門應(yīng)將征收的生育保險費存入當?shù)厣ｋU基金財政專戶。各縣(市)和通州區(qū)財政部門應(yīng)將當月征收的生育保險費及時上繳至市生育保險基金財政專戶。

　　第十六條 各縣(市)、通州區(qū)生育保險經(jīng)辦機構(gòu)(簡稱縣級經(jīng)辦機構(gòu))按月向市級經(jīng)辦機構(gòu)申報生育待遇支付計劃，市級經(jīng)辦機構(gòu)審核后，通過國庫集中支付將資金撥到各縣(市)和通州區(qū)支出戶。

　　第十七條 各縣(市)、通州區(qū)在市級統(tǒng)籌前的基金收、支、余及債權(quán)、債務(wù)等情況，應(yīng)經(jīng)市審計部門專項審計確認。基金市級統(tǒng)籌前形成的債權(quán)、債務(wù)和基金缺口，由各縣(市)、通州區(qū)政府負責清償和彌補。

　　實施市級統(tǒng)籌前的基金歷年結(jié)余，按市審計部門確認金額暫留當?shù)厣ｋU基金財政專戶，實施市級統(tǒng)籌后各地發(fā)生的生育保險待遇支出先從當?shù)鼗饸v年結(jié)余中列支。

　　第十八條 按照現(xiàn)行財政體制建立市、縣(市)、通州區(qū)兩級政府對生育保險基金的風險負擔機制。預(yù)算年度內(nèi)，根據(jù)基金運行情況和各縣(市)、通州區(qū)基金收支完成情況，由市和各縣(市)、通州區(qū)財政統(tǒng)籌補助。

　　第十九條 市級經(jīng)辦機構(gòu)對縣級經(jīng)辦機構(gòu)生育保險基金征收、支付和管理進行稽核。

　　第三章　生育保險待遇

　　第二十條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。

　　生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

　　第二十一條 職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按照國家規(guī)定享受生育保險待遇;職工未就業(yè)配偶按照國家和省市規(guī)定享受生育的醫(yī)療費用待遇,所需資金從生育保險基金中支付。

　　職工或者職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術(shù)時，用人單位為其連續(xù)繳費不足10個月的，職工生育醫(yī)療費用或者職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇由生育保險基金支付;職工的生育津貼和一次性營養(yǎng)補助，在用人單位連續(xù)繳費滿10個月后，由生育保險基金支付。

　　第二十二條 用人單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇應(yīng)由用人單位按照所屬統(tǒng)籌地區(qū)生育保險規(guī)定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標準執(zhí)行。

　　用人單位未按時足額繳納生育保險費的，從次月起停止生育保險待遇，暫停期間不計算繳費年限。

　　用人單位在足額補繳生育保險費后，可補計繳費年限，自補繳之日起繼續(xù)享受生育保險待遇，暫停期間的生育保險待遇，生育保險基金不予結(jié)付，由用人單位負擔。

　　第二十三條 生育保險基金支付的生育的醫(yī)療費用包括參加生育保險的職工在妊娠和分娩住院期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由生育保險基金按規(guī)定支付;其他期間產(chǎn)生的上述費用，按照職工醫(yī)療保險規(guī)定，由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　第二十四條 生育保險基金支付的計劃生育的醫(yī)療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通手術(shù)、實施皮下埋植術(shù)或皮下埋植取出術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在手術(shù)或住院期間由生育保險基金按規(guī)定支付;手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費用，按照職工醫(yī)療保險規(guī)定，由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　第二十五條 符合生育保險基金支付范圍的生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用，生育保險基金按下列規(guī)定支付：

　　(一)生育保險基金按單元或病種限額支付，低于限額標準的按實支付，具體限額標準為：產(chǎn)前檢查1000元;妊娠2個月以下的流產(chǎn)手術(shù)400元;妊娠滿2個月、不滿3個月的流產(chǎn)手術(shù)600元;妊娠滿3個月、不滿7個月的流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù)2000元;7個月以上(含7個月)的引產(chǎn)手術(shù)3000元;陰道分娩順產(chǎn)3000元;陰道分娩難產(chǎn)3200元;符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)4000元，其他剖宮產(chǎn)手術(shù)3600元;放置宮內(nèi)節(jié)育器(含節(jié)育器)200元;取出宮內(nèi)節(jié)育器150元;實施皮下埋植術(shù)200元;實施皮下埋植取出術(shù)150元;實施輸卵管結(jié)扎術(shù)500元;實施輸精管結(jié)扎術(shù)320元;實施輸卵管復(fù)通術(shù)1600元;實施輸精管復(fù)通術(shù)1200元。

　　(二)分娩住院期間因診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥及剖宮產(chǎn)手術(shù)附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)時的醫(yī)療費用，超過上述相應(yīng)支付限額以上的部分，生育保險基金按70%的比例支付。

　　施行計劃生育手術(shù)在手術(shù)或住院期間因計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥及附帶子宮肌瘤等手術(shù)時的醫(yī)療費用，超過上述相應(yīng)支付限額以上的部分，生育保險基金按70%的比例支付。

　　具體并發(fā)癥病種由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　(三)享受生育保險待遇的女職工因先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院保胎治療期間流(引)產(chǎn)或早產(chǎn)的，其住院期間發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，低于流(引)產(chǎn)或早產(chǎn)的支付限額標準的，生育保險基金按實支付;超過相應(yīng)支付限額標準的部分，生育保險基金按70%的比例支付。

　　(四)異位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期間的先兆流產(chǎn)、妊娠劇吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥期感染等相關(guān)疾病、并發(fā)癥、合并癥，按照職工醫(yī)療保險規(guī)定，由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　第二十六條 享受職工醫(yī)療保險待遇的退休、社會保養(yǎng)、“協(xié)保”人員，因生育所發(fā)生的符合職工生育保險規(guī)定生育的醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍，支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執(zhí)行。

　　2007年1月1日以前經(jīng)縣級以上計劃生育技術(shù)鑒定小組鑒定為計劃生育并發(fā)癥(后遺癥)且已在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的職工醫(yī)療保險參保人員，在二級以上醫(yī)療機構(gòu)因治療計劃生育并發(fā)癥(后遺癥)所發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在生育保險基金中核報。

　　第二十七條 生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計發(fā)，計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

　　用人單位上年度職工月平均工資按照職工生育或者實施計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度申報的生育保險繳費基數(shù)計算,當年度新參保的單位，按其當年度申報的月平均生育保險繳費基數(shù)計算。

　　職工符合江蘇省人口與計劃生育條例規(guī)定生育和計劃生育的，在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：

　　(一)生育的，享受128天的生育津貼，其中難產(chǎn)(含符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn))，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼。

　　(二)妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼;妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼;妊娠滿7個月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼。

　　(三)實行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼。

　　(四)實行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼。

　　(五)放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼。

　　(六)放置或取出藥物皮下埋植劑的，享受2天的生育津貼。

　　(七)符合國家和省有關(guān)規(guī)定享受護理假的男職工，生育保險連續(xù)繳費滿10個月后，享受15天的生育津貼。

　　職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資標準的，由用人單位予以補足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資標準的，用人單位不得截留。

　　第二十八條 職工生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補助，標準為當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%，具體標準由市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布執(zhí)行。

　　第二十九條 職工未就業(yè)配偶的生育保險待遇為生育的醫(yī)療費待遇，標準為職工所在統(tǒng)籌地區(qū)職工生育的醫(yī)療費用待遇標準的50%。

　　職工未就業(yè)配偶參加居民基本醫(yī)療保險的應(yīng)當按照居民基本醫(yī)療保險孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費用待遇。

　　第三十條 參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，生育保險待遇為生育的醫(yī)療費用、一次性營養(yǎng)補助待遇。各地可采取審核報銷的方式，對符合規(guī)定的待遇，由經(jīng)辦機構(gòu)直接支付給失業(yè)女職工本人。

　　第三十一條 參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費用納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍，在享受職工醫(yī)療保險待遇期間按規(guī)定享受生育的醫(yī)療費用待遇。

　　靈活就業(yè)人員在生育期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，以及分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的，所發(fā)生的符合職工生育保險支付范圍的醫(yī)療費用，按照職工生育保險的相應(yīng)待遇，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　靈活就業(yè)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)前檢查，享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療保健服務(wù)，職工醫(yī)療保險基金不重復(fù)支付其相關(guān)醫(yī)療費用。

　　靈活就業(yè)人員按照本規(guī)定享受生育的醫(yī)療費用待遇后，不再按照生育保險規(guī)定享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇。

　　第三十二條 外國人及港澳臺人員在本市就業(yè)參加生育保險的，按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。

　　第三十三條 下列費用不納入生育保險基金支付范圍：

　　(一)違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助;

　　(二)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用;

　　(三)應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的費用;

　　(四)應(yīng)當由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負擔的費用;

　　(五)屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當由第三人負擔的費用;

　　(六)在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用;

　　(七)新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用;

　　(八)未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用(急診、搶救的除外);

　　(九)已享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用;

　　(十)國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

　　第三十四條 退休、社會保養(yǎng)、“協(xié)保”人員，靈活就業(yè)人員以及職工未就業(yè)配偶按照國家和省人口計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費享受國家規(guī)定的基本項目的計劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險基金不支付其計劃生育技術(shù)服務(wù)的相關(guān)費用。